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全民健康保險法

【修正日期】民國100年6月10日
【公布日期】民國100年6月29日

【法規沿革】
1‧中華民國八十三年八月九日總統(83)華總(一)義字第4705號令制定公布全文89條
2‧中華民國八十三年十月三日總統(83)華總(一)義字第5865號令修正公布第87條條;並增訂第11-1、69-1條條文
 中華民國八十四年二月二十七日行政院(84)台衛字第06956號令發布本法定自中華民國八十四年三月一日施行
3‧中華民國八十八年七月十五日總統(88)華總(一)義字第8800162120號令修正公布第8~12、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文;並增訂第87-1~87-3條條文
4‧中華民國九十年一月三十日總統(90)華總一義字第9000014910號令修正公布第8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、27~29條條文
5‧中華民國九十一年七月十七日總統華總一義字第09100142270號令修正公布第212729325587-187-2條條文;並增訂第22-1條條文
6‧中華民國九十二年六月十八日華總一義字第09200113970號修正公布第3087-1至87-3條條文,增訂第87-487-5條條文
7‧中華民國九十四年五月十八日總統華總一義字第09400072571號令修正公布第6482條條文
8‧中華民國九十九年一月二十七日總統華總一義字第09900019971號令修正公布第2483條條文>>原條文
9‧中華民國一百年一月二十六日總統華總一義字第10000011861號令修正公布全文104條;施行日期,由行政院定之
 中華民國一百零一年五月二十一日行政院院臺衛字第1010024941號令發布第272835條條文定自一百零一年七月一日施行
 中華民國一百零一年十月九日行政院院臺衛字第1010144186號令發布除已施行之條文外,定自一百零二年一月一日施行
10‧中華民國一百年六月二十九日總統華總一義字第10000132401號令修正公布第11條條文;施行日期,由行政院定之
 中華民國一百年八月十二日行政院院臺衛字第1000041163號令定自一百年九月一日施行
 中華民國一百零一年二月三日行政院院臺規字第1010122318號公告一百年一月二十六日修正尚未施行之第75條第2項所列屬「行政院公平交易委員會」之權責事項,自一百零一年二月六日起改由「公交易委員會」管轄
 中華民國一百零二年七月十九日行政院院臺規字第1020141353號公告第4條第7條所列屬「行政院衛生署」、「行政院衛生署中央健康保險局」之權責事項,自一百零二年七月二十三日起分別改由「衛生福利部」、「衛生福利部中央健康保險署」管轄
 中華民國一百零二年十月二十五日行政院院臺規字第1020151451號公告第27條第6款所列屬「行政院國軍退除役官兵輔導委員會」之權責事項,自一百零二年十一月一日起改由「國軍退除役官兵輔導委員會」管轄

【章節索引】
第一章 總則 §1
第二章 保險人、保險對象及投保單位 §7
第三章 保險財務 §17
第四章 保險費之收繳及計算 §27
第五章 保險給付 §40
第六章 醫療費用支付 §60
第七章 保險醫事服務機構 §66
第八章 安全準備及行政經費 §76
第九章 相關資料及文件之蒐集、查閱 §79
第十章 罰則 §81
第十一章 附則 §93

【法規內容】

第一章  總 則

第1條(立法目的及保險事故範圍)


  為增進全體國民健康,辦理全民健康保險(以下稱本保險),以提供醫療服務,特制定本法。
  本保險為強制性之社會保險,於保險對象在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,依本法規定給與保險給付。

第2條(名詞定義)


  本法用詞,定義如下:
  一、保險對象:指被保險人及其眷屬。
  二、眷屬:
  (一)被保險人之配偶,且無職業者。
  (二)被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。
  (三)被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業,或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。
  三、扣費義務人:指所得稅法所定之扣繳義務人。
  四、保險給付支出:指醫療給付費用總額扣除保險對象就醫時依本法應自行負擔費用後之餘額。
  五、保險經費:指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。
  六、就醫輔導:指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時,針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。

第3條(政府負擔之保險經費)


  政府每年度負擔本保險之總經費,不得少於每年度保險經費扣除法定收入後金額之百分之三十六。
  政府依法令規定應編列本保險相關預算之負擔不足每年度保險經費扣除法定收入後金額之百分之三十六部分,由主管機關編列預算撥補之。

第4條(主管機關)


  本保險之主管機關為行政院衛生署。

第5條(全民健康保險會之組成及辦理事項)


  本保險下列事項由全民健康保險會(以下稱健保會)辦理:
  一、保險費率之審議。
  二、保險給付範圍之審議。
  三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
  四、保險政策、法規之研究及諮詢。
  五、其他有關保險業務之監理事項。
  健保會為前項之審議或協議訂定,有減少保險收入或增加保險支出之情事時,應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案,併案審議或協議訂定。
  健保會於審議、協議本保險有關事項,應於會議七日前公開議程,並於會議後十日內公開會議實錄;於審議、協議重要事項前,應先蒐集民意,必要時,並得辦理相關之公民參與活動。
  健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之;其中保險付費者代表之名額,不得少於二分之一;且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
  前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法,由主管機關定之。
  健保會審議、協議訂定事項,應由主管機關核定或轉報行政院核定;其由行政院核定事項,並應送立法院備查。

第6條(爭議事項之審議)


  本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時,應先申請審議,對於爭議審議結果不服時,得依法提起訴願或行政訴訟。
  前項爭議之審議,由全民健康保險爭議審議會辦理。
  前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法,由主管機關定之。

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第二章  保險人、保險對象及投保單位

第7條(承保機關)


  本保險以行政院衛生署中央健康保險局為保險人,辦理保險業務。

第8條(投保資格1)


  具有中華民國國籍,符合下列各款資格之一者,應參加本保險為保險對象:
  一、最近二年內曾有參加本保險紀錄且在臺灣地區設有戶籍,或參加本保險前六個月繼續在臺灣地區設有戶籍。
  二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍之下列人員:
  (一)政府機關、公私立學校專任有給人員或公職人員。
  (二)公民營事業、機構之受僱者。
  (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。
  (四)在臺灣地區出生之新生嬰兒。
  (五)因公派駐國外之政府機關人員與其配偶及子女。
  曾有參加本保險紀錄而於本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前已出國者,於施行後一年內首次返國時,得於設籍後即參加本保險,不受前項第一款六個月之限制。

第9條(投保資格2)


  除前條規定者外,在臺灣地區領有居留證明文件,並符合下列各款資格之一者,亦應參加本保險為保險對象:
  一、在臺居留滿六個月。
  二、有一定雇主之受僱者。

第10條(被保險人之類別)


  被保險人區分為下列六類:
  一、第一類:
  (一)政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。
  (二)公、民營事業、機構之受僱者。
  (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。
  (四)雇主或自營業主。
  (五)專門職業及技術人員自行執業者。
  二、第二類:
  (一)無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
  (二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。
  三、第三類:
  (一)農會及水利會會員,或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。
  (二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員,或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。
  四、第四類:
  (一)應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。
  (二)服替代役期間之役齡男子。
  (三)在矯正機關接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間,在二個月以下或接受保護管束處分之執行者,不在此限。
  五、第五類:合於社會救助法規定之低收入戶成員。
  六、第六類:
  (一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。
  (二)第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。
  前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者,其認定標準及資格審查辦法,由中央農業主管機關會同主管機關定之。
【相關法規】第二項~實際從事農業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法*實際從事漁業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法

第11條(各類被保險人投保順位)【相關罰則】§88


  第一類被保險人不得為第二類第三類被保險人;第二類被保險人不得為第三類被保險人;第一類至第三類被保險人不得為第四類第六類被保險人。但僱用勞工合力從事海洋漁撈工作之漁會甲類會員,其僱用人數十人以下,且其仍實際從事海洋漁撈工作者,自中華民國九十一年一月二十一日起,得以第三類被保險人身分參加本保險。
  具有被保險人資格者,並不得以眷屬身分投保。

    --100年6月29日修正公布前原條文--


  第一類被保險人不得為第二類第三類被保險人;第二類被保險人不得為第三類被保險人;第一類至第三類被保險人不得為第四類第六類被保險人。但僱用勞工合力從事海洋漁撈工作之漁會甲類會員,其僱用人數未滿五人,且其仍實際從事海洋漁撈工作者,自中華民國九十一年一月二十一日起,得以第三類被保險人身分參加本保險。
  具有被保險人資格者,並不得以眷屬身分投保。

第12條(眷屬應隨同被保險人辦理投保及退保)


  符合第二條規定之被保險人眷屬,應隨同被保險人辦理投保及退保。但有遭受家庭暴力等難以隨同被保險人辦理投保及退保之情形,經主管機關認定者,不在此限。

第13條(不得加保之消極資格)


  有下列情形之一者,非屬本保險保險對象;已參加者,應予退保:
  一、失蹤滿六個月者。
  二、不具第八條第九條所定資格者。

第14條(保險效力之起迄時間)


  保險效力之開始,自合於第八條第九條所定資格之日起算。
  保險效力之終止,自發生前條所定情事之日起算。

第15條(投保單位)【相關罰則】§84


  各類被保險人之投保單位如下:
  一、第一類第二類被保險人,以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位,由國防部指定。
  二、第三類被保險人,以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。
  三、第四類被保險人:
  (一)第十條第一項第四款第一目被保險人,以國防部指定之單位為投保單位。
  (二)第十條第一項第四款第二目被保險人,以內政部指定之單位為投保單位。
  (三)第十條第一項第四款第三目被保險人,以法務部及國防部指定之單位為投保單位。
  四、第五類第六類被保險人,以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人,得以該機構為投保單位。
  第十條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬,得徵得其共同生活之其他類被保險人所屬投保單位同意後,以其為投保單位。但其保險費應依第二十三條規定分別計算。
  第一項第四款規定之投保單位,應設置專責單位或置專人,辦理本保險有關事宜。
  在政府登記有案之職業訓練機構或考試訓練機關接受訓練之第六類保險對象,應以該訓練機構(關)為投保單位。
  投保單位欠繳保險費二個月以上者,保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。
  投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保;並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。

第16條(健保卡之製發及換、補發)


  保險人得製發具電子資料處理功能之全民健康保險憑證(以下稱健保卡),以存取及傳送保險對象資料。但不得存放非供醫療使用目的及與保險對象接受本保險醫療服務無關之內容。
  前項健保卡之換發及補發,保險人得酌收工本費;其製發、換發、補發、得存取及傳送之資料內容與其運用、使用管理及其他有關事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

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第三章  保險財務

第17條(保費之分擔對象及方式)


  本保險保險經費於扣除其他法定收入後,由中央政府、投保單位及保險對象分擔之。

第18條(保險費計算方式)


  第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險費,依被保險人之投保金額及保險費率計算之;保險費率,以百分之六為上限。
  前項眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。

第19條(投保金額分級表)


  第一類至第三類被保險人之投保金額,由主管機關擬訂分級表,報請行政院核定之。
  前項投保金額分級表之下限與中央勞工主管機關公布之基本工資相同;基本工資調整時,該下限亦調整之。
  投保金額分級表最高一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之差距,該表並應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保金額之被保險人,其人數超過被保險人總人數之百分之三,並持續十二個月時,主管機關應自次月調整投保金額分級表,加高其等級。

第20條(第1、2類被保險人之投保金額基準)


  第一類第二類被保險人之投保金額,依下列各款定之:
  一、受僱者:以其薪資所得為投保金額。
  二、雇主及自營業主:以其營利所得為投保金額。
  三、自營作業者及專門職業及技術人員自行執業者:以其執行業務所得為投保金額。
  第一類第二類被保險人為無固定所得者,其投保金額,由該被保險人依投保金額分級表所定數額自行申報,並由保險人查核;如申報不實,保險人得逕予調整。

第21條(投保金額調整及生效時間)


  第一類第二類被保險人依前條規定之所得,如於當年二月至七月調整時,投保單位應於當年八月底前將調整後之投保金額通知保險人;如於當年八月至次年一月調整時,應於次年二月底前通知保險人,均自通知之次月一日生效。
  前項被保險人之投保金額,除已達本保險最高一級者外,不得低於其勞工退休金月提繳工資及參加其他社會保險之投保薪資;如有本保險投保金額較低之情形,投保單位應同時通知保險人予以調整,保險人亦得逕予調整。

第22條(第3類被保險人之投保金額基準)


  第三類被保險人之投保金額,以第十條第一項第一款第二目第三目第二款所定被保險人之平均投保金額計算之。但保險人得視該類被保險人及其眷屬之經濟能力,調整投保金額等級。

第23條(第4類至第6類保險對象之保險費計算方式)


  第四類至第六類保險對象之保險費,以依第十八條規定精算結果之每人平均保險費計算之。
  前項眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。

第24條(提請審議)


  第十八條被保險人及其每一眷屬之保險費率應由保險人於健保會協議訂定醫療給付費用總額後一個月提請審議。但以上限費率計收保險費,無法與當年度協議訂定之醫療給付費用總額達成平衡時,應重新協議訂定醫療給付費用總額。
  前項審議前,健保會應邀集精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士提供意見。
  第一項之審議,應於年度開始一個月前依協議訂定之醫療給付費用總額,完成該年度應計之收支平衡費率之審議,報主管機關轉報行政院核定後由主管機關公告之。不能於期限內完成審議時,由主管機關逕行報行政院核定後公告。

第25條(保險財務之精算週期)


  本保險財務,由保險人至少每五年精算一次;每次精算二十五年。

第26條(保險給付應調整之情形)


  本保險有下列情形之一時,由保險人擬訂調整保險給付範圍方案,提健保會審議,報主管機關轉報行政院核定後,由主管機關公告:
  一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。
  二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務之平衡。

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第四章  保險費之收繳及計算

第27條(各類被保險人、政府或雇主保險費負擔比例)


  第十八條及第二十三條規定之保險費負擔,依下列規定計算之:
  一、第一類被保險人:
  (一)第十條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投保單位負擔百分之七十。但私立學校教職員之保險費,由被保險人及其眷屬自付百分之三十,學校負擔百分之三十五,其餘百分之三十五,由中央政府補助。
  (二)第十條第一項第一款第二目第三目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投保單位負擔百分之六十,其餘百分之十,由中央政府補助。
  (三)第十條第一項第一款第四目第五目被保險人及其眷屬自付全額保險費。
  二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十,其餘百分之四十,由中央政府補助。
  三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十,其餘百分之七十,由中央政府補助。
  四、第四類被保險人:
  (一)第十條第一項第四款第一目被保險人,由其所屬機關全額補助。
  (二)第十條第一項第四款第二目被保險人,由中央役政主管機關全額補助。
  (三)第十條第一項第四款第三目被保險人,由中央矯正主管機關及國防部全額補助。
  五、第五類被保險人,由中央社政主管機關全額補助。
  六、第十條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費,由行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助;眷屬之保險費自付百分之三十,行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。
  七、第十條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十,中央政府補助百分之四十。

第28條(各級政府於修法前應負擔之保費須提出還款計畫)


  各級政府於本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前,未依修正前之第二十九條規定將所應負擔之保險費撥付保險人者,須即向保險人提出還款計畫,其還款期限不得逾八年,保險人並應依修正前之第三十條規定向其徵收利息。

第29條(第1類第1目至第3目被保險人所屬投保單位或政府應負擔眷屬人數之計算)


  第一類第一目至第三目被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數,依第一類第一目至第三目被保險人實際眷屬人數平均計算之。

第30條(繳納保險費之期間及程序)


  第十八條及第二十三條規定之保險費,依下列規定,按月繳納:
  一、第一類被保險人應自付之保險費,由投保單位負責扣、收繳,並須於次月底前,連同投保單位應負擔部分,一併向保險人繳納。
  二、第二類第三類第六類被保險人應自付之保險費,按月向其投保單位繳納,投保單位應於次月底前,負責彙繳保險人。
  三、第五類被保險人之保險費,由應補助保險費之中央社政主管機關,於當月五日前撥付保險人。
  四、第一類至第四類及第六類保險對象之保險費,應由各機關補助部分,每半年一次於一月底及七月底前預撥保險人,於年底時結算。
  前項保險費,應於被保險人投保當月繳納全月保險費,退保當月免繳保險費。

第31條(扣費義務人免扣取補充保險費之情形)【相關罰則】§85


  第一類至第四類及第六類保險對象有下列各類所得,應依規定之補充保險費率計收補充保險費,由扣費義務人於給付時扣取,並於給付日之次月底前向保險人繳納。但單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分及未達一定金額者,免予扣取:
  一、所屬投保單位給付全年累計逾當月投保金額四倍部分之獎金。
  二、非所屬投保單位給付之薪資所得。但第二類被保險人之薪資所得,不在此限。
  三、執行業務收入。但依第二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入,不在此限。
  四、股利所得。但已列入投保金額計算保險費部分,不在此限。
  五、利息所得。
  六、租金收入。
  扣費義務人因故不及於規定期限內扣繳時,應先行墊繳。
  第一項所稱一定金額、扣取與繳納補充保險費之方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。

第32條(主動告知免扣取補充保險費)


  未具投保資格、喪失投保資格或保險對象有前條所定免由扣費義務人扣取補充保險費之情形者,應於受領給付前,主動告知扣費義務人,得免扣取補充保險費。

第33條(補充保險費率之計算及調整)


  第三十一條之補充保險費率,於本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行第一年,以百分之二計算;自第二年起,應依本保險保險費率之成長率調整,其調整後之比率,由主管機關逐年公告。

第34條(補充保險費之計算)


  第一類第一目至第三目被保險人之投保單位,每月支付之薪資所得總額逾其受僱者當月投保金額總額時,應按其差額及前條比率計算應負擔之補充保險費,併同其依第二十七條規定應負擔之保險費,按月繳納。

第35條(逾期繳交保險費之寬限期及滯納金計算方式)


  投保單位、保險對象或扣費義務人未依本法所定繳納期限繳納保險費時,得寬限十五日;屆寬限期仍未繳納者,自寬限期限屆至翌日起至完納前一日止,每逾一日加徵其應納費額百分之零點一滯納金,其上限如下:
  一、於投保單位、扣費義務人為其應納費額之百分之十五。
  二、於保險對象為其應納費額之百分之五。
  前項滯納金,於主管機關公告之一定金額以下時,免予加徵。
  第一項之保險費及滯納金,於投保單位、扣費義務人應繳納之日起,逾三十日未繳納時,保險人得將其移送行政執行;於保險對象逾一百五十日未繳納時,亦同。

第36條(保險費及滯納金分期繳納之申請)


  有經濟上之困難,未能一次繳納保險費、滯納金或應自行負擔之費用者,得向保險人申請分期繳納,或依第九十九條之規定申請貸款或補助;保險人並應主動協助之,必要時應會同社政單位或委託民間相關專業團體,尋求社會資源協助。
  前項申請之條件、審核程序、分期繳納期限及其他應遵行事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第37條(暫行停止保險給付)


  保險人於投保單位或保險對象未繳清保險費及滯納金前,經查證及輔導後,得對有能力繳納,拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。但被保險人應繳部分之保險費已由投保單位扣繳、已繳納於投保單位、經依前條規定經保險人核定其得分期繳納,或保險對象於依家庭暴力防治法之規定受保護期間時,不在此限。
  前項暫行停止保險給付期間內之保險費仍應予計收。

第38條(清償責任)


  投保單位、扣費義務人積欠保險費或滯納金,無財產可供執行或其財產不足清償時,其負責人或主持人應負清償責任。

第39條(保險費、滯納金之優先權)


  本保險之保險費、滯納金,優先於普通債權。

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第五章  保險給付

第40條(保險醫療辦法)


  保險對象發生疾病、傷害事故或生育時,保險醫事服務機構提供保險醫療服務,應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。
  前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項之醫療辦法,由主管機關定之。保險對象收容於矯正機關者,其就醫時間與處所之限制,及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法,由主管機關會同法務部定之。

第41條(醫療服務及藥物給付項目及支付標準之訂定程序1)


  醫療服務給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,報主管機關核定發布。
  藥物給付項目及支付標準,由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂,並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見,報主管機關核定發布。
  前二項標準之擬訂,應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之;其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時,其結果並應於擬訂前公開。
  第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法,由主管機關定之。
【相關法規】第四項~全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂辦法*全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂辦法

第42條(醫療服務及藥物給付項目及支付標準之訂定程序2)


  醫療服務給付項目及支付標準之訂定,應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則,並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
  前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定,保險人得先辦理醫療科技評估,並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務;藥物給付項目及支付標準之訂定,亦同。
  醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者,應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者,不在此限。
  前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項,應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。

第43條(保險對象門診費用自行負擔之比率)


  保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。
  前項應自行負擔之費用,於醫療資源缺乏地區,得予減免。
  第一項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額。
  第一項之轉診實施辦法及第二項醫療資源缺乏地區之條件,由主管機關定之。

第44條(訂定家庭責任醫師制度)


  保險人為促進預防醫學、落實轉診制度,並提升醫療品質與醫病關係,應訂定家庭責任醫師制度。
  前項家庭責任醫師制度之給付,應採論人計酬為實施原則,並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費,計算當年度之給付總額。
  第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程,由主管機關定之。

第45條(自付差額之特殊材料給付)


  本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。
  保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。
  前項自付差額之特殊材料品項,應由其許可證持有者向保險人申請,經保險人同意後,併同其實施日期,提健保會討論,報主管機關核定公告。

第46條(依市場交易情形合理調整藥品價格)


  保險人應依市場交易情形合理調整藥品價格;藥品逾專利期第一年起開始調降,於五年內依市場交易情形逐步調整至合理價格。
  前項調整作業程序及有關事項之辦法,由主管機關定之。

第47條(保險對象住院費用自行負擔之比率)


  保險對象應自行負擔之住院費用如下:
  一、急性病房:三十日以內,百分之十;逾三十日至第六十日,百分之二十;逾六十日起,百分之三十。
  二、慢性病房:三十日以內,百分之五;逾三十日至第九十日,百分之十;逾九十日至第一百八十日,百分之二十;逾一百八十日起,百分之三十。
  保險對象於急性病房住院三十日以內或於慢性病房住院一百八十日以內,同一疾病每次住院應自行負擔費用之最高金額及全年累計應自行負擔費用之最高金額,由主管機關公告之。

第48條(保險對象自行負擔費用之除外條件)


  保險對象有下列情形之一者,免依第四十三條及前條規定自行負擔費用:
  一、重大傷病。
  二、分娩。
  三、山地離島地區之就醫。
  前項免自行負擔費用範圍、重大傷病之項目、申請重大傷病證明之程序及其他相關事項之辦法,由主管機關定之。

第49條(低收入戶之費用補助)


  符合社會救助法規定之低收入戶成員就醫時,依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用,由中央社政主管機關編列預算補助。但不經轉診於各級醫院門診就醫者,除情況特殊者外,不予補助。

第50條(暫行停止保險給付之要件)


  保險對象依第四十三條及第四十七條規定應自行負擔之費用,應向保險醫事服務機構繳納。
  保險醫事服務機構對保險對象未依前項規定繳納之費用,催繳後仍未繳納時,得通知保險人;保險人於必要時,經查證及輔導後,得對有能力繳納,拒不繳納之保險對象暫行停止保險給付。但保險對象於依家庭暴力防治法之規定受保護期間時,不適用之。

第51條(不屬給付範圍之項目)


  下列項目不列入本保險給付範圍:
  一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
  二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
  三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
  五、指定醫師、特別護士及護理師。
  六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
  七、人體試驗。
  八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
  九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
  十、病人交通、掛號、證明文件。
  十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
  十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

第52條(不屬承保之範圍)


  因戰爭變亂,或經行政院認定並由各級政府專款補助之重大疫情及嚴重之地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故,不適用本保險。

第53條(不予給付之事項)


  保險人就下列事項,不予保險給付:
  一、住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院之部分。
  二、有不當重複就醫或其他不當使用醫療資源之保險對象,未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫。但情況緊急時不在此限。
  三、使用經事前審查,非屬醫療必要之診療服務或藥物。
  四、違反本保險規定之有關就醫程序。

第54條(未依法提供醫療服務者,不得收取費用)


  保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務,經保險人審查認定不符合本法規定者,其費用不得向保險對象收取。

第55條(申請核退自墊醫療費用之條件)


  保險對象有下列情形之一者,得向保險人申請核退自墊醫療費用:
  一、於臺灣地區內,因緊急傷病或分娩,須在非保險醫事服務機構立即就醫。
  二、於臺灣地區外,因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫;其核退之金額,不得高於主管機關規定之上限。
  三、於保險人暫行停止給付期間,在保險醫事服務機構診療或分娩,並已繳清保險費等相關費用;其在非保險醫事服務機構就醫者,依前二款規定辦理。
  四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩,因不可歸責於保險對象之事由,致自墊醫療費用。
  五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用,全年累計超過主管機關所定最高金額之部分。

第56條(申請核退自墊醫療費用之期限及程序)


  保險對象依前條規定申請核退自墊醫療費用,應於下列期限內為之:
  一、依第一款、第二款或第四款規定申請者,為門診、急診治療當日或出院之日起六個月內。但出海作業之船員,為返國入境之日起六個月內。
  二、依第三款規定申請者,為繳清相關費用之日起六個月內,並以最近五年發生者為限。
  三、依第五款規定申請者,為次年六月三十日前。
  保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。

第57條(不得以同1事故重複申請或受領核退自墊醫療費用)


  保險對象不得以同一事故重複申請或受領核退自墊醫療費用。

第58條(退保之處理)


  保險對象依第十三條規定應退保者,自應退保之日起,不予保險給付;保險人應退還其溢繳之保險費。已受領保險給付者,應返還保險人所支付之醫療費用。

第59條(保險對象受領核退自墊醫療費用之權利)


  保險對象受領核退自墊醫療費用之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。

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第六章  醫療費用支付

第60條(訂定醫療給付費用總額之範圍)


  本保險每年度醫療給付費用總額,由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍,經諮詢健保會後,報行政院核定。

第61條(醫療給付費用總額及其分配方式之訂定)


  健保會應於各年度開始三個月前,在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內,協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報主管機關核定;不能於期限內協議訂定時,由主管機關決定。
  前項醫療給付費用總額,得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。
  前項門診醫療給付費用總額,得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用,分別設定分配比率及醫藥分帳制度。
  第一項醫療給付費用總額訂定後,保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫事服務提供者代表及專家學者,研商及推動總額支付制度。
  前項研商應於七日前,公告議程;並於研商後十日內,公開出席名單及會議實錄。
  第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第62條(總額支付制度之支付基準及費用核付方式)


  保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準,向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。
  前項費用之申報,應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時,得於事實消滅後六個月內為之。
  保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數,核算每點費用;並按各保險醫事服務機構經審查後之點數,核付其費用。
  藥品費用經保險人審查後,核付各保險醫事服務機構,其支付之費用,超出預先設定之藥品費用分配比率目標時,超出目標之額度,保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準;其超出部分,應自當季之醫療給付費用總額中扣除,並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。

第63條(醫療服務之審查方式)


  保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質,應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查,並據以核付費用;審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
  前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理,並得以抽樣或檔案分析方式為之。
  醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法,由主管機關定之。
  第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第64條(醫療服務不給付費用之責任歸屬)


  醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置,經保險人核定不予給付,且可歸責於醫師時,該費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之。

第65條(總額支付制度之實施)


  第六十一條第三項及第六十二條第四項之規定得分階段實施,其實施日期,由主管機關定之;未實施前,醫療服務給付項目及支付標準之每點支付金額,由主管機關定之。

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第七章  保險醫事服務機構

第66條(申請特約保險醫事服務機構相關辦法之訂定)


  醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構,得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法,由主管機關定之。
  前項醫事服務機構,限位於臺灣、澎湖、金門、馬祖。

第67條(特約醫院設置保險病房之基準)【相關罰則】§86


  特約醫院設置病房,應符合保險病房設置基準;保險病房設置基準及應占總病床比率,由主管機關定之
  特約醫院應每日公布保險病床使用情形。
  保險人應每月公布各特約醫院之保險病房設置比率,並每季查核之。

第68條(保險醫事服務機構不得自立名目收費)【相關罰則】§83§82


  保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付,除本法另有規定外,不得自立名目向保險對象收取費用。

第69條(保險醫事服務機構負查核健保卡之責)


  保險醫事服務機構應於保險對象就醫時,查核其健保卡;未經查核者,保險人得不予支付醫療費用;已領取醫療費用者,保險人應予追還。但不可歸責於保險醫事服務機構者,不在此限。

第70條(保險對象就醫之權益)【相關罰則】§90


  保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務或協助其轉診,不得無故拒絕其以保險對象身分就醫。

第71條(保險醫事服務機構應交付處方予保險對象)


  保險醫事服務機構於診療保險對象後,應交付處方予保險對象,於符合規定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。
  保險對象門診診療之藥品處方及重大檢驗項目,應存放於健保卡內。

第72條(抑制資源不當耗用改善方案之擬訂)


  為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形,保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案,提健保會討論後,報主管機關核定。

第73條(財務報告之提報及公開)


  保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者,應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告,保險人並應公開之。
  前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法,由保險人擬訂,提健保會討論後,報主管機關核定發布。
  第一項之財務報告應至少包括下列各項報表:
  一、資產負債表。
  二、收支餘絀表。
  三、淨值變動表。
  四、現金流量表。
  五、醫務收入明細表。
  六、醫務成本明細表。

第74條(定期公開醫療品質資訊)


  保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。
  前項醫療品質資訊之範圍內容、公開方式及其他應遵行事項之辦法,由保險人擬訂,提健保會討論後,報主管機關核定發布。

第75條(藥品交易書面契約之簽訂)【相關罰則】第1項、第2項~§87


  保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾主管機關公告之金額者,其與藥商間之藥品交易,除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外,應簽訂書面契約,明定其權利義務關係。
  主管機關應會同行政院公平交易委員會訂定前項書面契約之定型化契約範本及其應記載及不得記載事項。

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第八章  安全準備及行政經費

第76條(安全準備之來源)


  本保險為平衡保險財務,應提列安全準備,其來源如下:
  一、本保險每年度收支之結餘。
  二、本保險之滯納金。
  三、本保險安全準備所運用之收益。
  四、政府已開徵之菸、酒健康福利捐。
  五、依其他法令規定之收入。
  本保險年度收支發生短絀時,應由本保險安全準備先行填補。

第77條(安全準備之運用方式)


  本保險之基金,得以下列方式運用:
  一、公債、庫券及公司債之投資。
  二、存放於公營銀行或主管機關指定之金融機構。
  三、其他經主管機關核准有利於本保險之投資。

第78條(安全準備之提存額度)


  本保險安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付支出為原則。

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第九章  相關資料及文件之蒐集、查閱

第79條(相關資料之提供及保存)


  保險人為辦理本保險業務所需之必要資料,得請求相關機關提供之;各該機關不得拒絕。
  保險人依前項規定所取得之資料,應盡善良管理人之注意義務;相關資料之保存、利用等事項,應依個人資料保護法之規定為之。

第80條(提供資料之義務)【相關罰則】第1項~§90


  主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務,得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料,或對其訪查、查詢。保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。
  前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法,由主管機關定之。

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第十章  罰 則

第81條(處罰)【相關罰則】§83


  以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用,得在其申報之應領醫療費用內扣除。
  保險醫事服務機構有前項規定行為,其情節重大者,保險人應公告其名稱、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。

第82條(處罰)


  保險醫事服務機構違反第六十八條之規定者,應退還已收取之費用,並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。

第83條(處罰)


  保險醫事服務機構違反第六十八條規定,或有第八十一條第一項規定行為,保險人除依第八十一條及前條規定處罰外,並得視其情節輕重,限定其於一定期間不予特約或永不特約。

第84條(處罰)


  投保單位未依第十五條規定,為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者,除追繳保險費外,並按應繳納之保險費,處以二倍至四倍之罰鍰。
  前項情形非可歸責於投保單位者,不適用之。
  投保單位未依規定負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費,而由被保險人自行負擔者,投保單位除應退還該保險費予被保險人外,並按應負擔之保險費,處以二倍至四倍之罰鍰。

第85條(處罰)


  扣費義務人未依第三十一條規定扣繳保險對象應負擔之補充保險費者,保險人得限期令其補繳外,並按應扣繳之金額處一倍之罰鍰;未於限期內補繳者,處三倍之罰鍰。

第86條(處罰)


  特約醫院之保險病房未達第六十七條所定設置基準或應占總病床之比率者,依其不足數每床處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,保險人並應令其限期改善;屆期未改善者,按次處罰。

第87條(處罰)


  保險醫事服務機構違反第七十五條第一項規定,未簽訂書面契約,或違反主管機關依第七十五條第二項規定所定應記載及不得記載事項規定者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰,保險人並得令其限期改善;屆期未改善者,按次處罰。

第88條(處罰)


  保險對象違反第十一條規定參加本保險者,除追繳短繳之保險費外,並處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。
  前項追繳短繳之保險費,以最近五年內之保險費為限。

第89條(處罰)


  有下列情形之一者,除追繳短繳之保險費外,並按其短繳之保險費金額處以二倍至四倍之罰鍰:
  一、第一類被保險人之投保單位,將被保險人投保金額以多報少者。
  二、第二類第三類被保險人,將其投保金額以多報少者。

第90條(處罰)


  違反第七十條或第八十條第一項規定者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。

第91條(處罰)


  保險對象不依本法規定參加本保險者,處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。

第92條(處罰)


  本法所定之罰鍰,由保險人處罰之。

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第十一章  附 則

第93條(假扣押)


  投保單位、保險對象或保險醫事服務機構積欠本保險相關費用,有隱匿或移轉財產、逃避執行之情事者,保險人得聲請法院就其財產實施假扣押,並得免提供擔保。

第94條(職業災害保險給付)


  被保險人參加職業災害保險者,其因職業災害事故所發生之醫療費用,由職業災害保險給付。
  保險人得接受勞工保險保險人之委託,辦理職業災害保險之醫療給付事宜。
  前項職業災害保險醫療給付委託之範圍、費用償付及其他相關事項之辦法,由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。

第95條(保險人於提供保險給付後之代位求償)


  保險對象發生對第三人有損害賠償請求權之保險事故,本保險之保險人於提供保險給付後,得依下列規定,代位行使損害賠償請求權:
  一、汽車交通事故:向強制汽車責任保險保險人請求。
  二、公共安全事故:向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。
  三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件:第三人已投保責任保險者,向其保險人請求;未投保者,向第三人請求。
  前項第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求償範圍、方式及程序等事項之辦法,由主管機關定之。

第96條(財務收支之辦理)


  本保險之財務收支,由保險人以作業基金方式列入年度預算辦理。
【相關法規】全民健康保險基金收支保管及運用辦法

第97條(免課稅捐之項目)


  本保險之一切帳冊、單據及業務收支,均免課稅捐。

第98條(暫行停止給付之例外)


  第三十五條、第三十七條、第五十條第二項及第九十一條有關滯納金、暫行停止給付或罰鍰之規定,於被保險人經濟困難資格期間,不適用之。

第99條(紓困基金之設置及申貸補助)


  主管機關得編列預算設置紓困基金,供經濟困難,無力繳納保險費之保險對象無息申貸或補助本保險保險費及應自行負擔之費用。
  前項申貸,除申貸人自願提前清償外,每月償還金額,不得高於開始申貸當時之個人保險費之二倍。
  第一項基金之申貸及補助資格、條件、貸款償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。

第100條(經濟困難認定標準之訂定)


  前二條所定經濟困難,其認定標準,由主管機關參考社會救助相關標準定之。

第101條(保險人應定期查核被保險人之清償能力)


  依本法中華民國一百年一月四日修正施行前第八十七條之四第一項及第二項規定申請延緩繳納保險費或清償貸款者,保險人應定期查核被保險人之清償能力。

第102條(累計財務短絀金額分年編列預算撥補)


  本法中華民國一百年一月四日修正之條文施行前,本保險之累計財務短絀金額,由中央主管機關分年編列預算撥補之。

第103條(施行細則)


  本法施行細則,由主管機關定之。

第104條(施行日)


  本法施行日期,由行政院定之。

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:::民國九十九年一月二十七日公布條文:::

【章節索引】

第一章 總則 §1
第二章 保險人、保險對象及投保單位 §6
第三章 保險財務 §18
第四章 保險給付 §31
第五章 醫療費用支付 §47
第六章 保險醫事服務機構 §55
第七章 安全準備及行政經費 §63
第八章 罰則 §69
第九章 附則 §79

【法規內容】

第一章  總 則

第1條(立法目的及適用範圍)

  為增進全體國民健康,辦理全民健康保險(以下簡稱本保險),以提供醫療保健服務,特制定本法;本法未規定者,適用其他有關法律。
第2條(保險事故範圍)

  本保險於保險對像在保險有效期間,發生疾病、傷害、生育事故時,依本法規定給與保險給付。
第3條(主管機關)

  本保險之主管機關為中央衛生主管機關。
第4條(監理委員會之設置)

  為監理本保險業務,並提供保險政策、法規之研究及諮詢事宜,應設全民健康保險監理委員會。
  前項委員會,由有關機關、被保險人、雇主、保險醫事服務機構等代表及專家組成之;其組織規程,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之。
第5條(爭議審議委員會之設置)

  為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項,應設全民健康保險爭議審議委員會。
  前項委員會,由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之;其組織規程及爭議事項審議辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定發布之。
  被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時,得依法提起訴願及行政訴訟。

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第二章  保險人、保險對象及投保單位

第6條(承保機關)

  本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人,辦理保險業務。
  中央健康保險局之組織,以法律定之。
第7條(保險對象)

  本保險之保險對象分為被保險人及其眷屬。
第8條(被保險人之類別)

  被保險人分為下列六類:
  一、第一類:
  (一)政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。
  (二)公、民營事業、機構之受雇者。
  (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。
  (四)雇主或自營業主。
  (五)專門職業及技術人員自行執業者。
  二、第二類:
  (一)無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
  (二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。
  三、第三類:
  (一)農會及水利會會員,或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。
  (二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員,或年滿十五歲以上實際從事漁業工作者。
  四、第四類:
  (一)應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期間之軍人遺族。
  (二)服替代役期間之役齡男子。
  五、第五類:合於社會救助法規定之低收入戶成員。
  六、第六類:
  (一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。
  (二)第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。
  前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者,其認定標準及資格審查辦法,由中央農業主管機關會同主管機關定之。
【相關法規】第二項~實際從事農業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法*實際從事漁業工作者申請參加全民健康保險認定標準及資格審查辦法
第9條(眷屬適用範圍)

  第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬,規定如下:
  一、被保險人之配偶,且無職業者。
  二、被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。
  三、被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業,或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者。
第10條(投保資格)

  具有中華民國國籍,符合下列各款規定資格之一者,得參加本保險為保險對象:
  一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。
  二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍,並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。
  三、參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記,並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。
  不符前項資格規定,而在臺灣地區領有居留證明文件,並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者,自在臺居留滿四個月時起,亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者,不受四個月之限制。
第11條(不得加保之消極資格)

  有下列情形之一者,非屬本保險保險對象,已參加者,應予退保:
  一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間,在二個月以下或接受保護管束處分之執行者,不在此限。
  二、失蹤滿六個月者。
  三、喪失前條所定資格者。
第11條之1(強制投保)

  符合第十條規定之保險對象,除第十一條所定情形外,應一律參加保險。
第12條(各類被保險人投保順位)【相關罰則】§70

  第一類被保險人不得為第二類第三類被保險人;第二類被保險人不得為第三類被保險人;第一類第三類被保險人不得為第四類第六類被保險人。
  具有被保險人資格者,並不得以眷屬身分投保。
第13條(眷屬應隨同被保險人辦理投保及退保)

  符合第九條規定之被保險人眷屬,應隨同被保險人辦理投保及退保。
第14條(投保單位)

  各類被保險人之投保單位如下:
  一、第一類第二類被保險人,以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投保單位,由國防部指定。
  二、第三類被保險人,以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會為投保單位。
  三、第四類被保險人:
  (一)第八條第一項第四款第一目被保險人,以國防部指定之單位為投保單位。
  (二)第八條第一項第四款第二目被保險人,以內政部指定之單位為投保單位。
  四、第五類第六類被保險人,以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人,得以該機構為投保單位。
  第八條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬,得徵得其共同生活之其他類被保險人所屬投保單位同意後,以其為投保單位。但其保險費應依第二十六條規定分別計算。
  第一項第四款規定之投保單位,應設置專責單位或置專人,辦理本保險有關事宜。
  在政府登記有案之職業訓練機構或考試訓練機關接受訓練之第六類保險對象,應以該訓練機構(關)為投保單位。
  投保單位欠繳保險費二個月以上者,保險人得洽定其他投保單位為其保險對象辦理有關本保險事宜。
第15條(保險效力之起迄時間)

  保險效力之開始或終止,自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生之日起算。
第16條(投保或退保期限)【相關罰則】§69

  投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保;並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。
第17條(保險對象及投保單位提供資料之義務)【相關罰則】§71

  保險對象及投保單位於辦理各項保險手續,應提供所需之資料或文件;對主管機關或被保險人因業務需要所為之訪查或查詢,不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。

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第三章  保險財務

第18條(保險費計算方式)

  第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險費,依被保險人之投保金額及保險費率計算之。
第19條(保險費率之上、下限)

  前條被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限;開辦第一年以百分之四點二五計繳保險費;第二年起,依第二十條規定重新評估保險費率;如需調整,由主管機關報請行政院核定之。
  本保險實施後,前二年盈虧,由中央撥補之。
  前條眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。
第20條(保險費率之精算週期及應調整之情形)

  本保險之保險費率,由保險人至少每兩年精算一次,每次精算二十五年。
  前項保險費率,由主管機關聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士十五至二十一人組成精算小組審查之。
  保險費率經精算結果,有下列情形之一者,由主管機關重行調整擬訂,報請行政院核定之:
  一、精算之保險費率,其前五年之平均值與當年保險費率相差幅度超過正負百分之五者。
  二、本保險之安全準備降至最低限額者。
  三、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務者。
第21條(投保金額分級表)

  第一類至第三類被保險人之投保金額,由主管機關擬訂分級表,報請行政院核定之。
  前項投保金額分級表之下限與中央勞工主管機關公布之基本工資相同;基本工資調整時,該下限亦調整之。
  投保金額分級表最高一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之差距,該表並應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保金額之被保險人,其人數超過被保險人總人數之百分之三,並持續十二個月時,主管機關應自次月調整投保金額分級表,加高其等級。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  第一類至第三類被保險人之投保金額,由主管機關擬訂分級表,報請行政院核定之。
  前項投保金額分級表之下限與中央勞工主管機關公布之基本工資相同;基本工資調整時,該下限亦調整之。
  適用第一項投保金額分級表最高一級投保金額之被保險人,其人數超過被保險人總人數之百分之三,並持續十二個月時,主管機關應自次月調整投保金額分級表,加高其等級。
第22條(第1、2類被保險人之投保金額基準)

  第一類第二類被保險人之投保金額,依下列各款定之:
  一、受雇者:以其薪資所得為投保金額。
  二、雇主及自營作業者:以其營利所得為投保金額。
  三、專門職業及技術人員自行執業者:以其執行業務所得為投保金額。
  第一類第二類被保險人為無固定所得者,其投保金額,由該被保險人依投保金額分級表所定數額自行申報,並由保險人查核;如申報不實,保險人得逕予調整。
第22條之1(具軍公教被保險人資格之投保金額基準)

  前條第一項被保險人具有公教人員保險或軍人保險被保險人資格者,其投保金額應以第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人最近一年參加本保險平均投保金額與行政院主計處發布之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率,乘以其俸(薪)給總額計算之。
第23條(第3類被保險人之投保金額基準)

  第三類被保險人之投保金額,以第八條第一項第二款第二目、第三目及第二款所定被保險人之平均投保金額計算之。但保險人得視該類被保險人及其眷屬之經濟能力,調整投保金額等級。
第24條(投保金額調整及生效時間)

  第一類第二類被保險人依第二十二條規定之所得,如於當年二月至七月調整時,投保單位應於當年八月底前將調整後之投保金額通知保險人;如於當年八月至次年一月調整時,應於次年二月底前通知保險人,均自通知之次月一日生效。
  前項被保險人之投保金額,除已達本保險最高一級者外,不得低於其勞工退休金月提繳工資及參加其他社會保險之投保薪資;如有本保險投保金額較低之情形,投保單位應同時通知保險人予以調整,保險人亦得逕予調整。

    --99年1月27日修正公布前原條文--


  第一類第二類被保險人依第二十二條規定之所得,如於當年二月至七月調整時,投保單位應於當年八月底前將調整後之投保金額通知保險人;如於當年八月至次年一月調整時,應於次年二月底前通知保險人。但被保險人參加其他社會保險,如有依第二十二條第五項規定應調整投保金額時,投保單位應同時將調整後之投保金額通知保險人。投保金額之調整,均自通知之次月一日生效。
第25條(第4、5類保險對象之保險費計算方式)

  第四類第五類被保險人之保險費,以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。
第26條(第6類保險對象之保險費計算方式)

  第六類保險對象之保險費,以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。
  眷屬之保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。
第27條(各類被保險人、政府或雇主保險費負擔比例)

  本保險保險費之負擔,依下列規定計算之:
  一、第一類被保險人:
  (一)第八條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投保單位負擔百分之七十。但私立學校教職員之保險費,由被保險人及其眷屬自付百分之三十,學校負擔百分之三十五,中央或直轄市主管教育行政機關補助百分之三十五。
  (二)第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投保單位負擔百分之六十,其餘百分之十,在省,由中央政府補助;在直轄市,由中央政府補助百分之五,直轄市政府補助百分之五。
  (三)第八條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保險費。
  二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十,其餘百分之四十,在省,由中央政府補助;在直轄市,由直轄市政府補助。
  三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十,其餘百分之七十,在省,由中央政府補助百分之六十,縣(市)政府補助百分之十;在直轄市,由中央政府補助百分之四十,直轄市政府補助百分之三十。
  四、第四類被保險人:
  (一)第八條第一項第四款第一目被保險人,由其所屬機關全額補助。
  (二)第八條第一項第四款第二目被保險人,由內政部全額補助。
  五、第五類被保險人,在省,由中央社政主管機關補助百分之三十五,縣(市)政府補助百分之六十五;在直轄市,由直轄市政府全額補助。
  六、第八條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費,由行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助;眷屬之保險費自付百分之三十,行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。
  七、第八條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十,中央政府補助百分之四十。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  本保險保險費之負擔,依下列規定計算之:
  一、第一類被保險人:
  (一)第八條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之四十,投保單位負擔百分之六十。但私立學校教職員之保險費,由被保險人及其眷屬自付百分之四十,學校負擔百分之三十,中央或省(市)主管教育行政機關補助百分之三十。
  (二)第八條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分之三十,投保單位負擔百分之六十,各級政府補助百分之十。
  (三)第八條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額保險費。
  二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十,省(市)政府補助百分之四十。
  三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十,中央政府補助百分之四十,直轄市政府補助百分之三十,省政府補助百分之二十,縣(市)政府補助百分之十。
  四、第四類被保險人:
  (一)第八條第一項第四款第一目被保險人,由國防部全額補助。
  (二)第八條第一項第四款第二目被保險人,由內政部全額補助。
  五、第五類被保險人,在省轄區域,由中央社政主管機關補助百分之十五,省政府補助百分之二十,縣(市)政府補助百分之六十五;在直轄市區域,由直轄市政府全額補助。
  六、第八條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費,由行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助;眷屬之保險費自付百分之三十,行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。
  七、第八條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十,中央政府補助百分之四十。
第28條(第1類至第3類被保險人所屬之投保單位或政府應負擔眷)

  第一類至第三類被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數,依第一類至第三類被保險人實際眷屬人數平均計算之。
第29條(繳納保險費之期間及程序)

  本保險保險費依下列規定,按月繳納:
  一、第一類第四類被保險人應自付之保險費,由投保單位負責扣、收繳,並須於次月底前,連同投保單位應負擔部分,一併向保險人繳納。
  二、第二類第三類第六類被保險人應自付之保險費,按月向其投保單位繳納,投保單位應於次月底前,負責彙繳保險人。
  三、第五類被保險人之保險費,由應補助保險費之各級政府,於當月五日前撥付保險人。
  四、第二類至第四類及第六類被保險人之保險費,應由各級政府、國防部或行政院國軍退除役官兵輔導委員會補助部分,每半年一次於一月底及七月底前預撥保險人,於年底時結算。
  本保險之保險費,應於被保險人投保當月繳納全月保險費,退保當月免繳保險費。
  第一項之行政機關未依本法規定撥付應補助之保險費時,保險人得報請主管機關轉請其上級機關,自各該機關之補助款中扣減抵充。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  本保險保險費依下列規定,按月繳納:
  一、第一類被保險人應自付之保險費,由投保單位負責扣、收繳,並須於次月底前,連同投保單位應負擔部分,一併向保險人繳納。
  二、第二類第三類第六類被保險人應自付之保險費,按月向其投保單位繳納,投保單位應於次月底前,負責彙繳保險人。
  三、第五類被保險人之保險費,由應補助保險費之各級政府,於當月五日前撥付保險人。
  四、第二類至第四類及第六類被保險人之保險費,應由各級政府及各行政機關補助部分,每半年一次於一月底及七月底前預撥保險人,於年底時結算。
  本保險之保險費,應於被保險人投保當月繳納全月保險費,退保當月免繳保險費。
第30條(逾期繳交保險費之寬限期、滯納金計算方式及追繳程序)【相關罰則】§69

  投保單位或被保險人未依前條規定期限繳納保險費者,得寬限十五日;屆寬限期仍未繳納者,自寬限期滿之翌日起至完納前一日止,每逾一日加徵其應納費額百分之零點一滯納金;加徵之滯納金額,以至應納費額之百分之十五為限。但一定金額以下之小額滯納金得予以免徵,其數額由主管機關定之。
  前項保險費及滯納金,自投保單位應繳納之日起,屆三十日仍未繳納者,保險人得依法移送強制執行;被保險人屆一百五十日仍未繳納者,亦同。
  無力一次繳納前二項保險費及滯納金之投保單位或被保險人,得向保險人申請分期繳納;其申請條件、審核程序、分期繳納期限及其他應遵行事項之辦法,由保險人擬訂,報請主管機關核定之。
  保險人於投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前,得暫行拒絕給付及核發保險憑證。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位或經依前項規定分期繳納者,不在此限。
  各級政府未依前條第一項規定期限撥付應補助之保險費者,得寬限十五日;屆寬限期仍未撥付者,自寬限期滿之翌日起至完納前一日止,每逾一日,依郵政儲金一年期定期存款利率按日計算利息,一併徵收,保險人並得依法移送強制執行。
  投保單位積欠保險費或滯納金,無財產可供執行或其財產不足清償時,其負責人或主持人對屆期未繳納有過失者,應負損害賠償責任。

    --92年6月18日修正公布前原條文--


  投保單位或被保險人未依前條規定期限繳納保險費者,得寬限十五日;逾寬限期仍未繳納者,自寬限期滿之翌日起至完納前一日止,每逾一日加徵其應納費額之百分之零點二滯納金;加徵之滯納金額,以至應納費額之百分之三十為限。保險費自逾寬限期一百五十日起至完納前一日止,依年利率百分之五按日計算利息,一併徵收。但一定金額以下之小額滯納金得予以免徵,其數額由主管機關定之。
  前項保險費、滯納金或利息,自投保單位應繳納之日起,逾三十日仍未繳納者,保險人得移送法院強制執行;被保險人逾一百五十日仍未繳納者,亦同。
  保險人於投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前,得暫行拒絕給付。但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者,不在此限。

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第四章  保險給付

第31條(保險醫療辦法)

  保險對象發生疾病、傷害或生育事故時,由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法,給予門診或住院診療服務;醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。
  前項醫療辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之。
  第一項藥品之交付,依藥事法第一百零二條之規定辦理。
第32條(預防保健服務辦法)

  本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務,主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。
  前項原住民地區暨山地離島地區之範圍,由主管機關定之。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  本保險為維護保險對象之健康及促進山地離島地區之醫療服務,主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及山地離島地區醫療服務促進方案。
  前項山地離島地區之範圍,由主管機關定之。
第33條(保險對象門診費用自行負擔之比率)

  保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診,而逕赴地區醫院門診者,應負擔百分之三十;逕赴區域醫院門診者,應負擔百分之四十;逕赴醫學中心門診者,應負擔百分之五十。
  前項保險對象應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率,規定以定額方式收取,並每年公告其金額。
  第一項轉診比例及其實施時間,由中央衛生主管機關另定之。
第34條(自負額制度之實施)

  本法實施後連續二年如全國平均每人每年門診次數超過十二次,即應採行自負額制度;其實施辦法,由中央主管機關另定之。
第35條(保險對象住院費用自行負擔之比率)

  保險對象應自行負擔之住院費用如下:
  一、急性病房:三十日以內,百分之十;第三十一日至第六十日,百分之二十;第六十一日以後,百分之三十。
  二、慢性病房:三十日以內,百分之五;第三十一日至第九十日,百分之十;第九十一日至第一百八十日,百分之二十;第一百八十一日以後,百分之三十。
  保險對象以同一疾病於急性病房住院三十日以下或於慢性病房住院一百八十日以下應自行負擔之費用,其最高金額,由主管機關定之。
  急性病房及慢性病房之設置標準,由主管機關定之。
第36條(保險對象自行負擔費用之除外條件)

  保險對象有下列情形之一者,免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用:
  一、重大傷病。
  二、分娩。
  三、接受第三十二條所定之預防保健服務。
  四、山地離島地區之就醫。
  前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍,由主管機關定之
第37條(低收入戶之費用支應)

  第五類保險對象就醫時,依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用,由中央社政主管機關編列預算支應。但不依第三十三條規定轉診就醫者,不在此限。
第38條(暫行拒絕保險給付之要件)

  保險對象依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用,應向保險醫事服務機構繳納。
  保險對象未依前項規定繳納費用,經保險醫事服務機構催繳後仍未繳納者,得通知保險人;保險人於必要時,得對保險對象暫行拒絕保險給付。
第39條(不屬給付範圍之項目)

  下列項目之費用不在本保險給付範圍:
  一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
  二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
  三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
  四、成藥、醫師指示用藥。
  五、指定醫師、特別護士及護理師。
  六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
  七、人體試驗。
  八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
  九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
  十、病人交通、掛號、證明文件。
  十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
  十二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。
第40條(不屬承保之範圍)

  因戰爭變亂,或經行政院認定並由政府專款補助之重大疫情及嚴重之地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故,不適用本保險。
第41條(不予給付之事項)

  保險對象有下列情形之一者,不予保險給付:
  一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後,以同一傷病申請住院診療者。
  二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者,其繼續住院之費用。
  三、經保險人事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品。
  四、違反本法有關規定者。
第42條(未依法提供醫療服務者,不予支付費用)

  保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務,經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者,其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。
第43條(申請核退醫療費用之條件、程序及期限)

  保險對象因情況緊急,須在非保險醫療機構立即診療或分娩者,得檢具相關證明文件,由投保單位向保險人申請核退醫療費用;其核退辦法,由主管機關定之
  前項醫療費用之核退,應於治療結束或分娩後六個月內提出申請,逾期不予受理。
第44條(不得因同1事故重複受領核退現金)

  本保險之保險給付,不得因同一事故重複受領核退現金。
第45條(退保之處理辦法)

  保險對象依第十一條規定應退保者,自應退保之日起,不予保險給付;已受領保險給付者,應返還保險人所支付之醫療費用;其所繳之保險費,不予退還。
第46條(保險對象受領核退現金之權利)

  保險對象受領核退現金之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。

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第五章  醫療費用支付

第47條(訂定醫療給付費用總額之範圍)

  本保險每年度醫療給付費用總額,由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍,報請行政院核定。
第48條(醫療費用協定委員會之組成及任務1)

  為協定及分配醫療給付費用,應設醫療費用協定委員會,由下列人員各占三分之一組成;其組織規程,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之:
  一、醫事服務提供者代表。
  二、保險付費者代表及專家學者。
  三、相關主管機關代表。
第49條(醫療費用協定委員會之組成及任務2)

  醫療費用協定委員會應於年度開始三個月前,在第四十七條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內,協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式,報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定,應由主管機關逕行裁決。
  前項醫療給付費用總額,得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。
  前項門診醫療給付費用總額,得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用,分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。
  第二項所稱地區之範圍,由主管機關定之。
第50條(總額支付制度之支付基準及費用核付方式)

  保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準,向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
  保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數,核算每點費用;並按各保險醫事服務機構經審查後之點數,核付其費用。
  門診藥品費用經保險人審查後,核付各保險醫事服務機構;其支付之費用,超出前條預先設定之藥品費用總額時,其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除,並於下年度調整藥價基準。
  前項扣除比例,由醫療費用協定委員會定之;醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定,應由主管機關逕行裁決。
第51條(醫療費用支付基準之訂定程序)

  醫療費用支付標準及藥價基準,由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂,報請主管機關核定。
  前項所稱醫療費用支付標準,應以同病同酬原則,並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。
第52條(醫療服務審查委員會之組成及任務)

  保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質,應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家,組成醫療服務審查委員會;其審查辦法,由主管機關定之。
第53條(醫療服務不給付費用之責任歸屬)

  醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務,經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付,且應歸責於醫師不當處方者,其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。
第54條(總額支付制度之實施)

  第四十七條至第五十條之規定得分階段實施,其施行日期,由主管機關定之;未施行前,醫療費用支付標準之每點支付金額,由主管機關定之。

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第六章  保險醫事服務機構

第55條(保險醫事服務機構類別)

  保險醫事服務機構如下:
  一、特約醫院及診所。
  二、特約藥局。
  三、特約醫事檢驗機構。
  四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。
  前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  保險醫事服務機構如下:
  一、特約醫院及診所。
  二、特約藥局。
  三、保險指定醫事檢驗機構。
  四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。
  前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法,由主管機關定之。
第56條(公保聯合門診中心)

  現有之公保聯合門診中心,不得再增加,以與一般門診醫院同病同酬,並自負盈虧為原則,並應於全民健康保險開辦一年半後重新評估。
第57條(特約醫院設置保險病房之基準)【相關罰則】§74

  特約醫院設置病房,應符合保險病房設置基準;保險病房設置基準及應占總病床比率,由主管機關定之。
第58條(保險醫事服務機構不得自立名目收費)【相關罰則】§75

  保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付,除本法另有規定外,不得自立名目向保險對象收取費用。
第59條(保險醫事服務機構負查核保險資格之責)

  保險醫事服務機構應於保險對象就醫時,查核其保險資格;未經查核者,保險人得不予支付醫療費用;已領取醫療費用者,應予追還。
第60條(保險對象就醫之權益)【相關罰則】§71

  保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務,不得無故拒絕。
第61條(轉診程序)【相關罰則】§71

  保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象,除應依醫療法規定辦理外,並應填具轉診病歷摘要,再行轉診。
第62條(提供資料之義務)【相關罰則】§76

  保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料,不得規避、拒絕或妨礙。

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第七章  安全準備及行政經費

第63條(安全準備之來源)

  本保險為平衡保險財務,應提列安全準備,其來源如下:
  一、由每年度保險費收入總額百分之五範圍內提撥;其提撥率,由主管機關定之。
  二、本保險每年度收支之結餘。
  三、保險滯納金。
  四、本保除安全準備所運用之收益。
  本保險年度收支發生短絀時,應由本保險安全準備先行填補。
第64條(菸酒社會健康保險附加捐之開徵)

  政府得開徵菸酒健康福利捐,將其收入之一定比例提列為本保險安全準備。
  前項菸酒健康福利捐提列一定比例作為本保險安全準備之實施辦法,由主管機關會同中央財政主管機關定之,並不受財政收支劃分法有關條文規定之限制。

    --94年5月18日修正公布前原條文--


  政府得開徵菸酒社會健康保險附加捐,將收入提列為安全準備。
  前項實施辦法,由主管機關會同中央財政主管機關定之,並不受財政收支劃分法有關條文規定之限制。
第65條(社會福利彩券收益之提撥)

  政府應提撥社會福利彩券收益之一定比例,提列為本保險安全準備。
  前項實施辦法,由主管機關會同中央財政主管機關定之,並不受財政收支劃分法有關條文規定之限制。
第66條(安全準備之運用方式)

  本保險之資金,得以下列方式運用:
  一、公債、庫券及公司債之投資。
  二、存放於公營銀行或主管機關指定之金融機構。
  三、特約醫院建物整修及擴建之貸款。
  四、其他經主管機關核准有利於本保險之投資。
第67條(安全準備之提存額度)

  本保險安全準備總額,以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則;超過三個月或低於一個月者,應調整保險費率或安全準備提撥率。
第68條(行政事務費來源)

  保險人為辦理本保險所需之人事及行政管理經費,以當年度醫療費用總額百分之三點五為上限,編列預算辦理。
  保險人為辦理本保險所需之設備費用及週轉金,由中央政府撥付。

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第八章  罰 則

第69條(罰鍰)

  投保單位未依第十六條規定,為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者,除追繳保險費外,並按應繳納之保險費,處以二倍之罰鍰。
  前項情形非可歸責於投保單位者,不適用之。
  投保單位未依第三十條規定,負擔所屬被保險人及其眷屬之保險費,而由被保險人自行負擔者,投保單位除應退還該保險費予被保險人外,並按應負擔之保險費,處以二倍之罰鍰。
第69條之1(罰則)

  保險對象不依本法規定參加保險者,處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。
第70條(罰鍰)

  保險對象違反第十二條規定參加保險者,除追繳短繳之保險費外,並處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。
  前項追繳短繳之保險費,以最近五年內之保險費為限。
第71條(罰鍰)

  違反第十七條、第六十條或第六十一條規定者,處新臺幣二千元以上一萬元以下罰鍰。
第72條(罰鍰)

  以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者,按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用,得在其申報應領費用內扣除。
第73條(罰鍰)

  有下列情形之一者,除追繳短繳之保險費外,並按其短繳之保險費金額處以二倍至四倍之罰鍰:
  一、第一類被保險人之投保單位,將被保險人投保金額以多報少者。
  二、第二類第三類第六類被保險人,將其投保金額以多報少者。
第74條(罰鍰)

  特約醫院之保險病房未達第五十七條所定設置基準或應占總病床之比率者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰,並責令限期改善;逾期未改善者,按次處罰。
第75條(罰鍰)

  違反第五十八條之規定者,應退還收取之費用,並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。
第76條(罰鍰)

  違反第六十二條規定者,處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
第77條(罰鍰)

  本法所定之罰鍰,由保險人處罰之。
第78條(罰鍰)

  依本法所處之罰鍰,經書面通知限期繳納,屆期仍未繳納者,移送法院強制執行。

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第九章  附 則

第79條(獎勵辦法)

  投保單位及保險對象實施具體預防保健措施著有績效者,保險人得予以獎勵;其獎勵辦法,由保險人擬訂,報請主管機關核定。
第80條(查詢與保險有關之文件資料)

  主管機關為審議保險爭議事項,或保險人辦理承保業務及審查醫療給付,得向財稅機關或其他有關機關查詢,洽取保險對象與保險有關之文件資料。
第81條(職業災害保險償付)

  被保險人參加職業災害保險者,其因職業災害事故所發生之醫療費用,由職業災害保險償付。
第82條(保險人對強制汽車責任保險之代位求償)

  保險對象因發生保險事故,而對第三人有損害賠償請求權者,本保險之保險人於提供保險給付後,得依下列規定,代位行使損害賠償請求權:
  一、汽車交通事故:向強制汽車責任保險保險人請求。
  二、公共安全事故:向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。
  三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件:第三人已投保責任保險者,向其保險人請求;未投保者,向第三人請求。
  前項第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求償範圍、方式及程序等事項之辦法,由主管機關定之。

    --94年5月18日修正公布前原條文--


  保險對象因汽車交通事故,經本保險提供醫療給付者,本保險之保險人,得向強制汽車責任保險之保險人代位請求該項給付。
第83條(財務收支之辦理)

  本保險之財務收支,由保險人以作業基金方式列入年度預算辦理。

    --99年1月27日修正公布前原條文--


  本保險之財務收支,由保險人以營業基金方式列入年度預算辦理。
第84條(免課稅捐之項目)

  本保險之一切帳冊、單據及業務收支,均免課稅捐。
第85條(執行評估及改制方案)

  主管機關應於本保險實施二年內,提出執行評估及全民健康保險改制方案;改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。
第86條(施行細則之擬訂)

  本法施行細則,由主管機關擬訂,報請行政院核定後發布之。
第87條(適用期間)

  本法第六十九條之一第六類第二目被保險人於本保險實施一年後,開使適用。
第87條之1(暫行拒絕給付之例外)

  第三十條第一項、第四項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關滯納金、暫行拒絕給付、不予核發保險憑證或罰鍰之規定,於被保險人符合第八十七條之五所稱經濟困難資格期間,不適用之。

    --92年6月18日修正公布前原條文--


  第三十條第三項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關暫行拒絕給付或不予核發保險憑證之規定,於因經濟困難無力繳納保險費、滯納金、利息、應自行負擔之費用或罰鍰者,不適用之。
  前項因經濟困難無力繳納相關費用者之認定辦法,由主管機關定之。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  第三十條第三項、第三十八條第二項及第六十九條之一有關暫行拒絕給付之規定,於因經濟困難無力繳納保險費、滯納金或應自行負擔之費用者,不適用之。
  前項因經濟困難無力繳納相關費用者之認定辦法,由主管機關定之。
第87條之2(基金之設置)

  主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金,以供符合第八十七條之五所稱經濟困難無力繳納保險費之被保險人無息申貸本保險保險費及應自行負擔之費用。基金之收支、保管及運用辦法,由行政院定之。
  前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之,惟除申貸人自願提前清償外,每月償還金額不得高於開始申貸當時之個人保險費的兩倍。
  第一項由本保險安全準備貸與金額之利息,主管機關應編列預算撥付保險人。

    --92年6月18日修正公布前原條文--


  主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金,以供經濟困難無力繳納保險費之被保險人申貸本保險保險費、滯納金、利息及應自行負擔之費用。基金之收支、保管及運用辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定之。
  前項基金之申貸資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。
  第一項由本保險安全準備貸與金額之利息,主管機關應編列預算撥付保險人。

    --91年7月17日修正公布前原條文--


  主管機關得編列預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金,以供經濟困難無力繳納保險費之被保險人申貸本保險保險費。基金之收支保管與運用辦法,由主管機關擬訂,報請行政院核定之。
  前項基金之貸款作業要點,由保險人擬訂,報請主管機關核定之。
  第一項由本保險安全準備貸與金額之利息,主管機關應編列預算撥付保險人。
第87條之3(未繳納加徵滯納金之適用)

  因經濟困難或無力繳納保險費而未在保者,主管機關應責命保險人及投保單位,輔導其完成投保手續。

    --92年6月18日修正公布前原條文--


  投保單位或被保險人依本法八十八年六月二十二日修正施行前第三十條規定應加徵滯納金而未繳納者,自本法八十八年六月二十二日修正公布之日起適用本法規定。
第87條之4(申請延緩繳納保險費或清償貸款)

  本法九十二年六月六日修正施行前,符合第八十七條之五所稱經濟困難資格且未辦理投保手續者,如自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內辦理投保手續,應自投保之日起繳納保險費,其辦理投保前依本法規定應補繳之保險費,得向保險人申請延緩繳納。但上開人員自本保險八十四年三月一日開辦之日起,未在保達四年以上,且符合第八十七條之五所稱經濟特殊困難者,其辦理投保前應補繳之保險費,免予繳納;其因就醫而已自行繳付之醫療費用,不得申請核退。
  被保險人已依第八十七條之二規定,申貸本保險相關費用者,自本法九十二年六月六日修正施行之日起一年內,得申請延緩清償貸款。
  依前二項規定申請延緩繳納保險費或清償貸款者,保險人應定期查核保險對象之清償能力;其具清償能力經保險人以書面通知繳納而不繳納者,依法移送強制執行。
第87條之5(經濟困難及經濟特殊困難認定辦法之訂定)

  第八十七條之一、第八十七條之二及前條所稱經濟困難及經濟特殊困難之認定辦法,由主管機關定之。
第88條(施行日)

  本法除已另定施行日期者外,自公布日施行。
第89條(有效期限)

  本法實施滿二年後,行政院應於半年內修正本法,逾期本法失效。


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【編註】
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