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【法規名稱】


保險業招攬及核保理賠辦法

【公布日期】101.03.30 【公布機關】行政院金融監督管理委員會

【法規沿革】
1.中華民國九十年十二月三日財政部（90）台財保字第0900751295號令訂定發布全文15條>>原條文
2.中華民國九十九年五月十二日行政院金融監督管理委員會金管保理字第09902551191號令修正發布全文18條；並自發布日施行
3.中華民國一百零一年三月三十日行政院金融監督管理委員會金管保理字第10102544251號令修正發布第7條條文

【法規內容】

 第1條
　　本辦法依保險法（以下簡稱本法）第一百四十八條之三第二項規定訂定之。
第2條
　　本辦法所稱保險業招攬人員，指下列人員：
　　一、保險業從事保險招攬之業務人員。
　　二、為保險業從事保險招攬之保險代理人及其業務員。
第3條
　　本辦法所稱保險業核保人員，指為保險業依核保處理制度及程序從事評估危險並簽署應否承保之人。
第4條
　　本辦法所稱保險業理賠人員，指為保險業依保險契約與理賠處理制度及程序從事保險賠款或給付理算並簽署應否賠償之人。
第5條
　　保險業應建立其內部之招攬、核保及理賠處理制度及程序。
第6條
　　保險業訂定其內部之業務招攬處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：
　　一、保險業從事保險招攬之業務人員資格、招攬險種、在職訓練、獎懲及權利義務。
　　二、保險業從事保險招攬之業務人員酬金與承受風險及支給時間之連結考核，招攬品質、招攬糾紛等之管理。
　　三、保險業從事保險招攬之業務人員代收保險費之收費作業、送金單或收據之領用、收費時間及繳回等管理。
　　四、依行銷通路別及其特性訂定應遵行之事項。
　　五、保險業或其從事保險招攬之業務人員不得有下列情事：
　　（一）以未具保險業招攬人員資格者為招攬。
　　（二）對要保人或被保險人以錯價、放佣或其他不當折減保險費之方法為招攬。
　　（三）以誇大不實、引人錯誤之宣傳、廣告或其他不當之方法為招攬。
　　（四）使用未經保險業同意之文宣、廣告、簡介、商品說明書及建議書等文書為招攬。
　　（五）慫恿保戶違反告知義務或以不當之手段唆使保戶辦理退保、轉保、縮小保額、繳清、展期或貸款等行為。
　　（六）酬金支付對象與要保書所載招攬人員不同。
　　（七）挪用或侵占保險費。
　　（八）未確認保戶對保單之適合度。
　　（九）其他損害保戶權益之情事。
　　六、除本項第一款之獎懲及第二款之酬金與承受風險及支給時間之連結考核等事項外，保險業應要求為保險業從事保險招攬之保險代理人及其業務員依據本項第一款至第五款所列事項辦理，並明定於保險代理合約。
　　七、其他主管機關規定應遵行之事項。
　　保險業應要求業務往來保險經紀人遵行下列事項：
　　一、符合保險經紀人管理規則之規定及業務往來合約之約定。
　　二、不得以保險費折讓或其他不當之誘因向保戶推介保險商品。
　　三、不得有其他損害保戶權益之情事。
第7條
　　保險業訂定其內部之核保處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：
　　一、聘用核保人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
　　二、受理要保書至同意承保出單之程序及流程圖，其中至少應包含核保準則、分層負責授權權限、再保險安排等。
　　三、瞭解並評估保戶保險需求及適合度之政策。
　　四、不得有下列情事：
　　（一）未具核保人員之資格執行核保簽署作業。
　　（二）未依保險商品內容予以評估並簽署承保。
　　（三）對特定承保對象，或僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇。但訂立保險契約時，係以保險精算及統計資料作為危險估計之基礎者，不在此限。
　　（四）以保單追溯生效方式承保。但依國際慣例、政府採購法採購或招標之契約或法律另有規定者，不在此限。
　　（五）未確實審閱要保人或被保險人及保險業招攬人員之簽章、簽署或填報內容。保險代理人公司或保險經紀人公司之業務，係由其所屬保險業務員招攬者，保險業務員未於要保書上簽章或未由合格保險代理人或保險經紀人簽署。
　　（六）未落實要保人財務核保程序、保險通報機制或適合度政策。
　　（七）其他損害保戶權益之情事。
　　五、其他主管機關規定應遵行之事項。
第8條
　　保險業訂定其內部之理賠處理制度及程序，至少應包含並明定下列事項：
　　一、聘用理賠人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲。
　　二、受理申請理賠至簽署理賠同意之作業程序及流程圖，其中至少應包含理賠處理費用之報支及帳務處理、理賠之調查、評估及理算、分層負責授權權限、再保險攤回等。
　　三、不得有下列情事：
　　（一）未具理賠人員之資格執行理賠簽署作業。
　　（二）未依保險商品內容予以評估並簽署理賠。
　　（三）其他損害保戶權益之情事。
　　四、其他主管機關規定應遵行之事項。
第9條
　　保險業招攬、核保及理賠處理制度及程序不符本辦法第六條、第七條及第八條規定者，應於本辦法修正施行後三個月內調整之。
第10條
　　保險業招攬人員，應符合保險代理人管理規則或保險業務員管理規則之資格條件，並取得執業證書或完成保險業務員登錄程序。
第11條
　　保險業對於其所屬保險業務員經授權從事保險招攬行為或保險業依保險代理合約授權保險代理人及其業務員執行招攬業務，應避免因故意或過失，致要保人或被保險人受有損害，且不得推卸其依法應負之賠償責任。
第12條
　　保險業核保人員，應具備下列資格之一：
　　一、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷，曾修習保險相關學科合計一百二十小時以上，並實際協助處理核保業務四年以上，而其中至少一年係在國內從事者。
　　二、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷，並實際協助處理核保業務五年以上，而其中至少一年係在國內從事者。
　　三、曾任保險業理賠人員，並在國內實際協助處理核保業務一年以上者。
　　四、取得國內外保險學會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓著之保險專業機構授與相當於保險業核保人員之資格，並在國內實際協助處理核保業務一年以上者。
　　五、本辦法發布生效前已取得保險業核保人員資格證書者。
　　六、本辦法發布生效前已經主管機關核准聘用之核保人員。
　　七、本辦法發布生效前已取得保險業助理核保人員資格證書，並實際協助執行核保業務滿二年者。
第13條
　　保險業理賠人員，應具備下列資格之一：
　　一、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷，曾修習保險相關學科合計一百二十小時以上，並實際協助處理理賠業務四年以上，而其中至少一年係在國內從事者。
　　二、國內外大專以上學校畢業或具有同等學歷，並實際協助處理理賠業務五年以上，而其中至少一年係在國內從事者。
　　三、曾任保險業核保人員，並在國內實際協助處理理賠業務一年以上者。
　　四、取得國內外保險學會、保險研究機構或依法設立登記有案並具聲譽卓著之保險專業機構授與相當於保險業理賠人員之資格，並在國內實際協助處理理賠業務一年以上者。
　　五、本辦法發布生效前已取得保險業之理賠人員資格證書者。
　　六、本辦法發布生效前已經主管機關核准聘用之理賠人員。
　　七、本辦法發布生效前已取得保險業助理理賠人員資格證書，並實際協助執行理賠業務滿二年者。
第14條
　　最近五年內曾經涉及不法或其他不誠信、不正當之行為經刑事判決確定，顯示其不適合擔任保險業核保、理賠人員者，保險業不得聘用之；已聘用者應解任之。
第15條
　　同時具有核保及理賠人員資格者，僅得擇一擔任核保或理賠人員。
　　保險業理賠人員不得對其三年內曾核保簽署之案件執行理賠簽署業務。
　　保險業核保或理賠人員不得對其曾招攬之案件執行核保或理賠簽署業務。
第16條
　　保險業應每年對其核保及理賠人員給予在職進修達三十小時以上，以提升其專業技能。
第17條
　　保險業應確實執行其依本辦法第六條、第七條及第八條所訂定之招攬、核保及理賠處理制度及程序。對於其招攬、核保及理賠人員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重，予以警告或其他適當之處置。
第18條
　　本辦法自發布日施行。
　
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