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【法規名稱】


全民健康保險醫療辦法

【公布日期】102.08.01 【公布機關】行政院衛生署

【法規沿革】
1‧中華民國八十四年二月二十四日行政院衛生署(84)衛署健保字第84004210號令訂定發布全文47條
2‧中華民國八十四年六月五日行政院衛生署(84)衛署健保字第84028174號令修正發布第16、35條條文
3‧中華民國八十九年十二月三十日行政院衛生署(89)衛署健保字第0890039917號令修正發布全文48條;並自發布日起實施
4‧中華民國九十年十月二日行政院衛生署(90)衛署健保字第0900060677號令修正發布第13、30、32條條文;並增訂發布第17-1條條文
5‧中華民國九十一年八月二十二日行政院衛生署衛署健保字第0910051165號令修正發布第1112條條文>>原條文
6‧中華民國九十五年八月二日行政院衛生署衛署健保字第0950031169號令修正發布全文43條;並自發布日施行
7‧中華民國九十七年十月六日行政院衛生署衛署健保字第0972600390號令修正發布第51039條條文
8‧中華民國九十八年四月二十二日行政院衛生署衛署健保字0980067880號令修正發布第18條條文之附件一>>原條文
9‧中華民國一百零一年十一月六日行政院衛生署衛署健保字第1012660268號令修正發布全文28條;並自一百零二年一月一日施行,但第671024條條文自發布日施行
10‧中華民國一百零二年八月一日衛生福利部衛部保字第1022660188號令修正發布第828條條文;並自發布日施行

【法規內容】

第1條


  本辦法依全民健康保險法(以下稱本法)第四十條第二項規定訂定之。

第2條


  全民健康保險(以下稱本保險)保險對象之就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服務必要事項,依本辦法之規定。

第3條


  保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或分娩,應繳驗下列文件:
  一、全民健康保險憑證(以下稱健保卡)。
  二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。但健保卡已足以辨識身分時,得免繳驗。
  前項第二款文件,於未滿十四歲之保險對象,得以戶口名簿、戶籍謄本等影本或其他足以證明身分之相關文件代之。
  保險對象至第一項以外之保險醫事服務機構接受醫療服務,除應繳驗第一項之文件外,並應繳交特約醫院、診所交付之處方。
  保險對象有接受居家照護服務必要時,應由特約醫事服務機構診治醫師先行評估,開立居家照護醫囑單,並由各該醫院、診所逕向設有居家護理服務部門之保險醫療機構或護理機構提出申請。

第4條


  保險對象就醫,因故未能及時繳驗健保卡或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給符合醫療法施行細則規定之收據;保險對象於就醫之日起十日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之文件時,保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。
  保險對象因無力繳納保險費,於保險人暫行停止保險給付期間,具有下列情形之一者,得檢附戶籍所在地村(里)長出具之清寒證明書,以保險對象之身分先行就醫;因情況特殊取得清寒證明書顯有困難者,得由就醫之保險醫事服務機構先行治療:
  一、因傷病須急診就醫或住院醫療。
  二、因罹患非立即就醫將危及生命之急症,或本保險重大傷病等急重症,須門診治療。

第5條


  因不可歸責於保險對象之事由,致保險對象未能依前條規定期限內,補送應繳驗之證明文件時,得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據,依本法第五十六條規定,向保險人申請核退自墊醫療費用。

第6條


  特約醫院、診所應將門診處方交由保險對象,自行選擇於該次就醫之特約醫院、診所或其他符合規定之保險醫事服務機構調劑、檢驗、檢查或處置。
  特約醫院、診所限於專長或設施不足,對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、處置等服務之保險對象,應開立處方,交其前往其他保險醫事服務機構,接受醫療服務。
  前項檢驗、檢查之提供,得改開給保險對象轉檢單,提供轉檢服務;或開立代檢單,以採取檢體之委託代檢方式辦理。

第7條


  保險醫事服務機構接受保險對象就醫時,應查核其本人依第三條第一項應繳驗之文件;如有不符時,應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人,有下列特殊情況之一而無法親自就醫者,以繼續領取相同方劑為限,得委請他人向醫師陳述病情,醫師依其專業知識之判斷,確信可以掌握病情,再開給相同方劑:
  一、行動不便,經醫師認定或經受託人提供切結文件。
  二、已出海,為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務,經受託人提供切結文件。
  三、其他經保險人認定之特殊情形。

第8條


  保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時,應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。
  前項診療服務屬同一療程者,應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次,如為同一醫師併行其他診治,亦不得再重複登錄。
  前項同一療程,指下列診療項目,於一定期間施行之連續治療療程:
  一、簡單傷口:二日內之換藥。
  二、自首次治療日起三十日內治療為療程者:洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、居家照護及其他經保險人指定之診療項目。
  三、自首次治療日起三十日內,六次以內治療為療程者:西醫復健治療、皮症照光治療、非化學治療藥物同一針劑之注射、同牙位治療性牙結石清除、同牙位牙體復形(補牙)、同牙位拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、肺復原治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目。
  四、自首次治療日起至次月底前,六次以內治療為療程者:九歲以下兒童之西醫復健治療。
  五、自首次治療日起六十日內治療為療程者:牙醫同部位之根管治療。
  同一療程最後治療日為例假日者,順延之。

    --102年8月1日修正公布前原條文--


  保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時,應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。
  前項診療服務屬同一療程者,應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次,如為同一醫師併行其他診治,亦不得再重複登錄。
  前項同一療程,指下列診療項目,於一定期間施行之連續治療療程:
  一、以三十日內治療為療程者:洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、高壓氧治療、減敏治療、居家照護及其他經保險人指定之診療項目。
  二、自首次治療日起至三十日內,六次以內治療為療程者:西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口換藥、非化學治療藥物同一針劑之注射、同牙位治療性牙結石清除、同牙位牙體復形(補牙)、同牙位拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、肺復原治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目。
  三、自首次治療日起六十日內治療為療程者:牙醫同部位之根管治療。
  同一療程最後治療日為例假日者,順延之。

第9條


  保險醫事服務機構於保險對象有下列情形之一者,應於其健保卡登錄就醫紀錄,但不得登錄為可累計就醫序號之就醫類別:
  一、出院。
  二、接受同一療程內第二次以後之診療。
  三、接受排程檢查、排程檢驗、排程治療、排程手術或轉檢服務。
  四、接受第三條第四項之醫療服務。
  前項排程檢查、排程檢驗、排程治療、排程手術或轉檢之檢查過程中,因病情需要併行相關處置,得視同另次診療,登錄可累計就醫序號之就醫類別一次

第10條


  特約醫院於保險對象辦理住院手續時,除精神科日間住院外,應留置其健保卡,於其出院時發還。保險對象入住慢性醫院或精神科醫院,如因不同診療科別疾病,經診治之醫師研判確須立即接受診療,而該醫院並無設置適當診療科別以提供服務時,得將健保卡交還給保險對象,供其外出門診;透析病人住院期間,經診治之醫師認定確須立即接受透析,而該醫院無法提供透析之服務時,亦同。
  保險對象住院期間,入住之特約醫院不得以門診方式提供其醫療服務。但入住之特約醫院限於設備或專長不足,無法提供完整之檢驗(查)時,得以轉(代)檢方式,委託其他特約醫事服務機構提供檢驗(查)服務。

第11條


  保險對象有下列情形之一者,特約醫院不得允其住院或繼續住院:
  一、可門診診療之傷病。
  二、保險對象所患傷病,經適當治療後已無住院必要。

第12條


  特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時,應即通知保險對象。保險對象拒不出院者,有關費用應由保險對象自行負擔。

第13條


  保險對象住院後,不得擅自離院。因特殊事故必須離院者,經徵得診治醫師同意,並於病歷上載明原因及離院時間後,始得請假外出。晚間不得外宿。
  未經請假即離院者,視同自動出院。

第14條


  保險對象罹患慢性病,經診斷須長期使用同一處方藥品治療時,除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外,醫師得開給慢性病連續處方箋。
  前項慢性病範圍,如附表
  同一慢性病,以開一張慢性病連續處方箋為限。

第15條


  保險對象持特約醫院、診所醫師交付之處方箋,應在該特約醫院、診所調劑或選擇至特約藥局調劑。但持慢性病連續處方箋者,因故無法至原處方醫院、診所調劑,且所在地無特約藥局時,得至其他特約醫院或衛生所調劑。
  前項處方箋以交付一般藥品處方箋及管制藥品專用處方箋併用時,保險對象應同時持二種處方箋調劑。

第16條


  保險醫事服務機構診療保險對象,有本法第四十七條應自行負擔之住院費用,第五十一條或第五十二條規定不給付項目或情形者,應事先告知保險對象。

第17條


  保險對象完成診療程序後,保險醫事服務機構應依本法規定,向保險對象收取其應自行負擔之費用,並開給符合醫療法施行細則規定之收據及依藥事法規定為藥袋標示,其無法標示者,應開給藥品明細表。
  特約醫院、診所當次診療,未開立藥品處方或處方為交付調劑者,得免開給藥品明細表。

第18條


  保險對象至保險醫事服務機構就醫時,應遵行下列事項:
  一、遵守本保險一切規定。
  二、遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。
  三、不得任意要求檢查(驗)、處方用藥或住院。
  四、住院者,經特約醫院通知無住院必要時,應即出院。
  五、依規定繳交應自行負擔之費用。

第19條


  保險對象需要輸血及使用血液製劑時,應優先使用其家屬、親友捐贈或捐血機構供應之血液及其製劑。
  因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑,而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時,特約醫院、診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑。

第20條


  保險對象住院,以保險病房為準;其暫住之病房等級低於保險病房時,不得要求補償差額;暫住之病房等級高於保險病房時,亦不得要求補助差額。
  特約醫院應優先提供保險病房,若限於保險病房使用情形,無法提供保險病房時,應經保險對象同意,始得安排入住非保險病房,並應事先告知其應自付之病房費用差額;其後保險病房有空床時,特約醫院並應依保險對象之請求,將其轉入保險病房,不得拒絕。
  保險對象不同意自付病房費用差額者,特約醫院應為其辦理轉院或另行排定及通知其入住保險病房。

第21條


  本保險病房費用,自保險對象住院之日起算,出院之日不算。

第22條


  本保險處方用藥,每次以不超過七日份用量為原則;對於符合第十四條第二項慢性病範圍之病人,得按病情需要,一次給予三十日以內之用藥量。

第23條


  本保險處方箋有效期間,自處方箋開立之日起算,一般處方箋為三日(遇例假日順延),慢性病連續處方箋依各該處方箋給藥日數計,至多九十日;處方箋逾期者,保險醫事服務機構不得調劑。
  同一慢性病連續處方箋,應分次調劑;每次調劑之用藥量,依前條規定。

第24條


  保險對象持慢性病連續處方箋調劑者,須俟上次給藥期間屆滿前十日內,始得憑原處方箋再次調劑。
  前項保險對象如預定出國、返回離島地區、為遠洋漁船船員出海作業、國際航線船舶船員出海服務或罕見疾病病人,得於領藥時出具切結文件,一次領取該慢性病連續處方箋之總給藥量。

第25條


  醫師處方之藥物如未註明不可替代,藥師(藥劑生)得以相同價格或低於原處方藥物價格之同成分、同劑型、同含量其他廠牌藥品或同功能類別其他廠牌特殊材料替代,並應告知保險對象。

第26條


  為保障保險對象用藥安全,藥劑之容器或包裝上應載明保險對象姓名、性別、藥品名稱、數量、天數、劑量、服用方法、調劑地點、名稱、調劑者姓名及調劑年、月、日等資料。

第27條


  保險對象如有重複就醫或不當利用醫療資源之情形,保險人應予以輔導,進行就醫行為瞭解、提供適當醫療衛教、就醫安排及必要之協助,並得依其病情指定其至特定之保險醫事服務機構接受診療服務。
  前項保險對象未依保險人輔導,於指定之保險醫事服務機構就醫者,除情況緊急外,不予給付。
  第一項輔導,得以郵寄關懷函、電訪、訪視或運用相關社會資源等方式進行。

第28條


  本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。但第六條第七條第十條、第二十四條自發布日施行。
  本辦法修正條文,自發布日施行。

    --102年8月1日修正公布前原條文--


  本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。但第六條第七條第十條、第二十四條自發布日施行。

                                                回首頁>>

:::民國九十八年四月二十二日公布條文:::

【章節索引】
第一章 總則 §1
第二章 就醫程序 §3
第三章 醫療服務 §23
第四章 附則 §42
 

【法規內容】

第一章  總 則

第1條

  本辦法依全民健康保險法(以下簡稱本法)第三十一條第二項規定訂定之。
第2條

  全民健康保險(以下簡稱本保險)保險對象之就醫程序及保險醫事服務機構所提供之診療服務,依本辦法之規定。

                                                回索引>>

第二章  就 醫 程 序

第3條

  保險對象至特約醫院、診所或助產機構就醫或分娩,應繳驗下列文件:
  一、保險憑證。
  二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。但保險憑證已足以辨識身分時,得免繳驗。
  保險對象至前項以外之保險醫事服務機構接受醫療服務,除應繳驗前項文件外,並應繳交特約醫院、診所交付之處方。
第4條

  保險對象至特約醫院門診,除繳驗前條第一項所定文件外,應繳交(驗)下列文件之一:
  一、轉診單。
  二、繼續治療單。
  未繳交(驗)前項文件或文件已逾有效期限者,應依本法及其相關法令有關自行負擔費用之規定辦理。
第5條

  保險對象就醫,因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給保險醫療費用項目明細表及收據;保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之證明文件時,保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。

    --97年10月6日修正公布前原條文--


  保險對象因分娩、緊急傷病就醫,因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給保險醫療費用項目明細表及收據;保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)或出院前補送應繳驗之證明文件時,保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。
第6條

  因不可歸責於保險對象之事由,致保險對象未能依前條規定期限內,補送應繳驗之證明文件時,得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據,準用本法第四十三條之規定,向保險人申請核退保險醫療費用。
第7條

  特約醫院、診所對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、復健治療等服務之保險對象,應開立處方,交付保險對象至其他保險醫事服務機構,接受醫療服務。
第8條

  特約醫院、診所於接受轉診保險對象後,應依醫療法之規定,將處理情形、建議事項或出院病歷摘要通知原診治之特約醫院、診所。因病情需要,須繼續在接受轉診之醫院、診所接受治療,應一併告知。對於無須繼續在該醫院、診所治療而仍需追蹤治療之保險對象,應轉回原診治之特約醫院、診所。
第9條

  特約醫院對於該醫院出院、門診手術、急診或經轉診之保險對象須進行繼續治療時,或保險對象經診斷患有主管機關公告之疾病者,得由特約醫院發給繼續治療單。
  繼續治療單之有效期限,由醫師依病情需要定之,最長不得超過一個月。但病情需要,須延長治療期間時,得酌予延長,並定期造冊向保險人報備。
第10條

  保險醫事服務機構接受保險對象就醫時,應查核本人依第三條第一項應繳驗之文件;如有不符時,應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人,有下列特殊情況之一而無法親自就醫者,以繼續領取相同方劑為限,得委請他人向醫師陳述病情,醫師依其專業知識之判斷,確信可以掌握病情,再開給相同方劑:
  一、行動不便。
  二、已出海,為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務,並有相關證明文件。

    --97年10月6日修正公布前原條文--


  保險醫事服務機構接受保險對象就醫時,應查核本人依第三條第一項應繳驗之文件;如有不符時,應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人,有下列特殊情況之一而無法親自就醫者,以繼續領取相同方劑為限,得委請他人向醫師陳述病情:
  一、因長期臥床,行動不便。
  二、已出海為遠洋漁業作業,並有相關證明文件。
第11條

  保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗保險憑證時,應於保險憑證登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。前項診療服務屬同一療程者,應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次,如為同一醫師併行其他診治,亦不得再重複登錄。
  前項同一療程,係指下列診療項目,自首次治療日起至次月底前,施行之連續治療療程:
  一、洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療、減敏治療及其他經保險人指定之診療項目。
  二、西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目,且以六次以內治療為限。
  牙醫同部位之根管治療,其同一療程,係指自首次治療日起六十日內,施行之連續治療療程。
第12條

  保險醫事服務機構於保險對象有下列情形,應於其保險憑證登錄就醫紀錄,但不得登錄為可累計就醫序號之就醫類別:
  一、出院。
  二、接受同一療程內第二次以後之診療。
  三、接受排程檢查、排程手術或轉檢服務。
  前項排程檢查、排程手術或轉檢之檢查過程中,因病情需要併行相關處置,得視同另次診療,登錄可累計就醫序號之就醫類別一次。
第13條

  保險醫事服務機構依第十一條及前條規定,於保險憑證上登錄後,應於二十四小時內,將之上傳予保險人備查。但有不可抗力或經保險人同意之特殊情況者,不在此限。
第14條

  特約醫院於保險對象辦理住院手續時,應留置其保險憑證,於其出院時發還。
  保險對象入住慢性醫院或精神科醫院者,如因不同診療科別疾病,經診治醫師研判確須立即接受診療,而該醫院無設置適當診療科別以提供服務時,得交還保險憑證供保險對象外出門診。
  保險對象住院期間,該特約醫院不得以門診方式提供其醫療服務。

第15條

  保險對象有下列情形之一者,特約醫院不得允其住院或繼續住院:
  一、可門診診療之傷病。
  二、保險對象所患傷病,經適當治療後已無住院必要。
第16條

  特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時,應即通知保險對象。保險對象拒不出院者,有關費用應由保險對象自行負擔。
第17條

  保險對象住院後,不得擅自離院。因特殊事故必須離院者,經徵得診治醫師同意,並於病歷上載明原因及離院時間後,始得請假外出。晚間不得外宿。
  未經請假即離院者,視同自動出院。
第18條

  保險對象罹患慢性病,經診斷須長期使用同一處方藥品治療時,除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外,醫師得開給慢性病連續處方箋。
  前項慢性病範圍,如附件一
  同一慢性病,以開一張慢性病連續處方箋為限。
第19條

  保險對象持特約醫院、診所醫師交付之處方箋,應在該特約醫院、診所調劑或至特約藥局調劑。但持慢性病連續處方箋者,因故無法至原處方醫院、診所調劑,且所在地無特約藥局時,得至其他特約醫院或衛生所調劑。
  前項處方箋以交付一般藥品處方箋及管制藥品專用處方箋併用時,保險對象應同時持二種處方箋調劑。
第20條

  保險醫事服務機構診療保險對象,有本法第三十五條應自行負擔之住院費用,第三十九條或第四十一條規定不給付項目或情形者,應事先告知保險對象。
第21條

  保險對象完成診療程序後,保險醫事服務機構應依本法規定,向保險對象收取其應自行負擔之費用,並開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。
第22條

  保險對象至保險醫事服務機構就醫時,應遵行下列事項:
  一、遵守本保險一切規定。
  二、遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。
  三、不得任意要求檢查(驗)、處方用藥或住院。
  四、住院者,經特約醫院通知無住院必要時,應即出院。
  五、依規定繳交應自行負擔之費用。

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第三章  醫 療 服 務

第23條

  診所得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查(驗)。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、一般治療處置、復健治療、精神科治療。
  六、門診手術。
  七、產前、產後檢查、分娩、新生兒照護。
  八、血液透析。
  九、輸血。
  提供分娩服務項目之診所,未經當地衛生機關核准設置門診手術室者,不得實施剖腹產手術。
第24條

  牙醫診所得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、牙科治療處置。
  六、牙科門診手術。
第25條

  中醫診所、中醫醫院門診及醫院中醫門診得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、中藥濃縮製劑之給與。
  三、治療材料之給與。
  四、中醫一般治療處置、針灸治療及傷科處置。
  中醫住院服務項目,由主管機關另定之。
第26條

  醫院門診得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查(驗)。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療、牙科治療處置。
  六、門診手術。
  七、產前及產後檢查。
  八、血液透析。
  九、輸血。
第27條

  醫院急診得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及急診處暫留床之提供。
  三、檢查(驗)。
  四、處方藥或處方箋之給與。
  五、治療材料之給與。
  六、一般治療處置、放射線治療、精神科治療、牙科治療處置。
  七、手術。
  八、血液透析。
  九、輸血。
第28條

  急性住院得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及病房之提供。
  三、管灌飲食。
  四、檢查(驗)。
  五、處方藥之給與。
  六、治療材料之給與。
  七、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療、牙科治療處置。
  八、手術。
  九、分娩及新生兒照護。
  十、血液透析。
  十一、輸血。
第29條

  慢性住院得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及病房之提供。
  三、管灌飲食。
  四、檢查(驗)。
  五、處方藥之給與。
  六、治療材料之給與。
  七、一般治療處置、復健治療、精神科治療。
  八、血液透析。
第30條

  保險對象需要輸血及使用血液製劑時,應優先使用其家屬、親友捐贈或捐血機構供應之血液及其製劑。
  因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑,而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時,特約醫院、診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑。
第31條

  保險對象裝配義肢,以收載於全民健康保險醫療費用支付標準之義肢品項為原則;其自願裝配之義肢,超出本保險給付之費用部分,由保險對象自行負擔。
  保險對象義肢裝配之種類、給付範圍、次數、申請程序及給付限制,如附件二
第32條

  保險對象住院,以保險病房為準;其暫住之病房等級低於保險病房時,不得要求補償差額;暫住之病房等級高於保險病房時,亦不得要求補助差額。
  特約醫院應優先提供保險病房,若限於保險病房使用情形,無法提供保險病房時,應經保險對象同意,始得安排入住非保險病房,並應事先告知其應自付之病房費用差額;其後保險病房有空床時,特約醫院並應依保險對象之請求,將其轉入保險病房,不得拒絕。
  保險對象不同意自付病房費用差額者,特約醫院應為其辦理轉院或另行排定及通知其入住保險病房。
第33條

  本保險病房費用,自保險對象住院之日起算,出院之日不算。
第34條

  本保險給付之藥品,以記載於全民健康保險藥價基準及保險人依其規定核准新增之品項為限。

第35條

  本保險處方用藥,每次以不超過三日份用量為原則,外用藥一次得給予五日份用量;偏遠地區,得視病情需要,給予最高七日份用量;對於慢性病人,按病情需要,一次得給予三十日以內之用藥量。
第36條

  居家照護得提供下列服務項目:
  一、訪視及診察。
  二、治療材料之給與。
  三、一般治療處置。
  四、呼吸、消化與泌尿系統各式導管及造口之護理。
  五、代採檢體送檢。
  六、有關病人護理指導及服務事宜。
第37條

  提供居家照護服務所需之交通費,非屬本保險給付範圍。
第38條

  本保險處方箋有效期間為三日,慢性病連續處方箋有效期間為三個月,自處方開立之日起算;逾期保險醫事服務機構不得提供該醫療服務。慢性病連續處方箋之總調劑日份至多為九十二日;同一處方箋,得分次調劑;每次調劑之用藥量,依第三十五條之規定。
第39條

  保險對象持慢性病連續處方箋調劑者,須俟上次給藥期間屆滿前七日內,始得憑原處方箋再次調劑。
  前項保險對象如預定出國超過一個月,或為遠洋漁船船員出海作業或國際航線船舶船員出海服務,得於領藥時出具機票或出海等相關證明文件,先行領取下個月之用藥量。但當次之全部給藥量以二個月為限。

    --97年10月6日修正公布前原條文--


  保險對象持慢性病連續處方箋調劑者,須俟上次給藥期間屆滿前七日內,始得憑原處方箋再次調劑。
  前項保險對象如預定出國超過一個月,或為遠洋漁船船員出海作業,得於領藥時出具機票或出海等證明文件,先行領取下個月之用藥量。但當次之全部給藥量以二個月為限。
第40條

  藥品之處方,醫師如未註明不可替代,藥師(藥劑生)得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代。
第41條

  為保障保險對象用藥安全,藥劑之容器或包裝上應載明保險對象姓名、性別、藥品名稱、數量、天數、劑量、服用方法、調劑地點、名稱、調劑者姓名及調劑年、月、日等資料。

                                                回索引>>

第四章  附 則

第42條

  保險對象有重複就醫或其他浪費醫療資源情形時,保險人應予輔導,並得依其病情指定其至特定之保險醫事服務機構接受診療服務。未依保險人輔導於指定之保險醫事服務機構就醫者,除情況緊急外,不予給付。
第43條

  本辦法自發布日施行。

 
                                               回首頁>>

:::民國九十一年八月二十二日公布條文:::


【章節索引】
第一章 總則 §1
第二章 就醫程序 §3
第三章 醫療服務 §21
第四章 居家照護 §36
第五章 藥事服務 §39
第六章 附則 §46

【法規內容】

第一章  總 則


第1條

  本辦法依全民健康保險法(以下簡稱本法)第三十一條第二項規定訂定之。
第2條

  全民健康保險(以下簡稱本保險)保險對象之就醫程序及保險醫事服務機構之醫療服務,依本辦法之規定;本辦法未規定者,依其他相關法令之規定。

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第二章  就 醫 程 序


第3條

  保險對象至保險醫事服務機構就醫,應繳驗下列文件:
  一、保險憑證。
  二、國民身分證或其他足以證明身分之文件。
  前項第一款所稱保險憑證,於六歲以上保險對象,為其全民健康保險卡;於未滿六歲保險對象,為其兒童健康手冊。

第4條

  保險對象至保險特約地區醫院、區域醫院或醫學中心門診,除繳驗前條所定文件外,並應繳交(驗)下列文件之一:
  一、轉診單。
  二、繼續治療單。
  未繳交(驗)前項文件或文件已逾有效期限者,應依本法及其相關法令有關自行負擔費用之規定辦理。
第5條

  保險對象因分娩、緊急傷病就醫,因故未能及時繳驗保險憑證或身分證件者,保險醫事服務機構應先行提供醫療服務,收取保險醫療費用,並開給保險醫療費用項目明細表及收據;保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)補送保險憑證或身分證件時,保險醫事服務機構應於保險憑證上補行註記就醫紀錄,並將所收保險醫療費用退還。
第6條

  因不可歸責於保險對象之事由,致保險對象未能依前條規定於就醫之日起七日內補送保險憑證或身分證件時,得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明細表及收據,準用本法第四十三條之規定,向保險人申請核退保險醫療費用。
第7條

  保險特約醫院、診所對於需轉檢之保險對象,應交付轉檢單,供保險對象至其他保險特約醫院、診所或保險指定之醫事檢驗機構接受檢查(驗)。
第8條

  保險特約醫院、診所於接受轉診保險對象後,應依醫療法之規定,將處理情形、建議事項或出院病歷摘要通知原診治之保險特約醫院、診所。因病情需要,須繼續在接受轉診之醫院、診所接受治療,應一併告知。對於無須繼續在該醫院、診所治療而仍需追蹤治療之保險對象,應轉回原診治之保險特約醫院、診所。
第9條

  保險特約醫院對於該醫院出院、門診手術、急診或經轉診之保險對象須進行繼續治療時,或保險對象經診斷患有主管機關公告之疾病者,得由保險特約醫院發給繼續治療單。
  繼續治療單之有效期限,由醫師依病情需要定之,最長不得超過一個月。但病情需要,須延長治療期間時,得酌予延長,並定期造冊向保險人報備。
第10條

  保險醫事服務機構接受保險對象就醫時,應查核保險對象繳交之保險憑證及身分證件等文件是否相符、保險憑證是否在有效期限內,繳交兒童健康手冊者,並應查核是否蓋妥投保單位章戳;如有不符時,應拒絕其以保險對象身分就醫。
第11條

  保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時,應於保險憑證註記就醫紀錄一次後發還;未註記者,其醫療費用保險人不予支付。
  保險醫事服務機構接受保險對象排程檢查或轉檢,不得另行註記保險憑證。但檢查過程中因病情需要併相關處置,得視同另次診療。

    --91年8月22日修正公布前原條文--


  保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時,應於保險憑證註記就醫紀錄一次後發還;未註記者,其醫療費用保險人不予支付。

第12條

  保險醫事服務機構對於同一療程之診療,應於保險憑證就醫紀錄欄內註記一次,如為同一醫師併行其他診治,不得另行註記。
  前項同一療程,係指下列診療項目,自首次治療日起至次月底前,施行之連續治療療程:
  (一)洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學療、減敏治療及其他經保險人指定之診療項目。
  (二)西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目,且以六次以內治療為限。
  牙醫同部位之根管治療,其同一療程,係指自首次治療日起至次月底前,施行之連續六次以內治療療程。

    --91年8月22日修正公布前原條文--


  保險醫事服務機構對於同一療程之診療,應於保險憑證就醫紀錄欄內註記一次,如為同一醫師併行其他診治,不得另行註記。
  前項同一療程,係指於一定期間施行之連續治療療程,其以六次以內治療為療程者,包括西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一針劑之注射、牙醫同部位之根管治療、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定以六次以內治療為療程之診療項目;其以一個月以內治療為療程者,包括洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、活動治療、康樂治療、產業治療、職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療,減敏治療及其他經保險人指定以一個月以內治療為療程之診療項目。

第13條

  保險對象辦理住院手續時,應提供保險憑證供特約醫院核對身分,特約醫院並得收繳其保險憑證,於其出院時發還;如保險對象因故請假時,特約醫院應收繳其保險憑證,以為保管。但入住慢性醫院或精神科醫院之保險對象,如因不同診療科別疾病,經診治醫師研判確須立即接受診療,而該醫院無設置適當診療科別以提供服務時,得交還保險憑證供保險對象外出門診。
  保險對象住院後,特約醫院應於住院之日起三日內,檢具全民健康保險住院通知表,送保險人備查。
  保險對象住院期間,該特約醫院不得以門診方式提供其醫療服務。
第14條

  保險對象有下列情形之一者,特約醫院不得允其住院或繼續住院:
  一、可門診診療之傷病。
  二、保險對象所患傷病,經適當治療後已無住院必要。

第15條

  特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時,應即通知保險對象。保險對象拒不出院者,有關費用由保險對象自行負擔。
第16條

  保險對象住院後,不得擅自離院。因特殊事故必須離院者,應徵求診治醫師同意,並於病歷上載明原因及請假時數後,始得請假外出;晚間不得外宿。
  未經請假即離院者,視同自動出院。
第17條

  醫師診治保險對象,其處方箋之交付,依藥事法之規定辦理;慢性病患經診斷須長期使用同一處方藥品治療時,除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外,得開給慢性病連續處方箋。
  前項慢性病範圍,如附件一。
  同一慢性病,以開一張慢性病連續處方箋為限。
第17條之1

  保險對象持特約醫院、診所醫師交付之處方箋,應在該特約醫院、診所調劑或至特約藥局調劑。如但持全民健康保險門診交付調劑之慢性病連續處方箋者,因故無法至原處方醫院、診所調劑,且所在地無特約藥局時,得至其他特約醫院或衛生所調劑。
第18條

  保險醫事服務機構診療保險對象有本法第三十九條或第四十一條規定不給付項目或情形者,應事先告知保險對象。
第19條

  保險對象完成診療程序後,保險醫事服務機構應依本法規定,向保險對象收取其應自行負擔之費用,並開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。
  保險對象未依前項規定繳納應自行負擔之費用,保險醫事服務機構應通知其於十日內繳納;保險對象屆期仍未繳納時,保險醫事服務機構應於繳納期間屆滿之日起七日內(不含例假日),以書面通知保險人。
第20條

  保險對象至保險醫事服務機構就醫時,應遵行下列事項:
  一、遵守本保險一切規定。
  二、遵從醫事人員有關醫療上之囑咐。
  三、不得任意要求檢查(驗)、處方用藥或住院。
  四、住院者,經特約醫院通知出院時,應即出院。
  五、依規定繳交應自行負擔之費用。

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第三章  醫 療 服 務


第21條

  診所得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查(驗)。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、一般治療處置、復健治療及精神科治療。
  六、門診手術。
  七、產前、產後檢查、分娩及新生兒照護。
  八、血液透析。
  九、輸血。
第22條

  牙醫診所得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、牙科治療處置。
  六、牙科門診手術。
第23條

  中醫診所、中醫醫院門診及醫院中醫門診得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、中藥濃縮製劑之給與。
  三、治療材料之給與。
  四、中醫一般治療處置、針灸治療及傷科處置。
  中醫住院服務項目,由主管機關另定之。
第24條

  醫院門診得提供下列服務項目:
  一、診察。
  二、檢查(驗)。
  三、處方藥或處方箋之給與。
  四、治療材料之給與。
  五、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療及牙科治療處置。
  六、門診手術。
  七、產前及產後檢查。
  八、血液透析。
  九、輸血。
第25條

  醫院急診得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及急診處暫留床之提供。
  三、檢查(驗)。
  四、處方藥或處方箋之給與。
  五、治療材料之給與。
  六、一般治療處置、放射線治療、精神科治療及牙科治療處置。
  七、手術。
  八、血液透析。
  九、輸血。
第26條

  急性住院得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及病房之提供。
  三、管灌飲食。
  四、檢查(驗)。
  五、處方藥之給與。
  六、治療材料之給與。
  七、一般治療處置、放射線治療、復健治療、精神科治療及牙科治療處置。
  八、手術。
  九、分娩及新生兒照護。
  一○、血液透析。
  一一、輸血。
第27條

  慢性住院得提供下列服務項目:
  一、診察及會診。
  二、護理及病房之提供。
  三、管灌飲食。
  四、檢查(驗)。
  五、處方藥之給與。
  六、治療材料之給與。
  七、一般治療處置、復健治療及精神科治療。
  八、血液透析。
第28條

  保險對象罹患傳染病,經各級主管機關依傳染病防治法規定強制移送特約之指定醫院施行隔離治療者,其醫療費用,由該特約醫院向保險人申報,並由中央主管機關編列預算支應。
第29條

  保險對象經精神科專科醫師診斷確定為嚴重精神病病人須強制住院而入住特約醫院者,其送醫及強制住院期間之醫療費用,由該特約醫院依精神衛生法令之規定向中央衛生主管機關申請。
第30條

  保險對象需要輸血及使用血液製劑時,應優先使用其家屬、親友捐贈或捐血機構供應之血液及其製劑;所需工本材料費,由保險特約醫院、診所併入送核醫療費用,逕向保險人列報,不得向保險對象收費。
  因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血及使用血液製劑,而捐血機構無庫存血液及其製劑供應時,保險特約醫院、診所得向評鑑合格醫院之血庫調用捐血機構之血液及其製劑。
  保險特約醫院、診所使用前項血液或使用非第一項所定之血液,於向保險人申請費用時,應出具證明單,註明供血人姓名、國民身分證統一編號、詳細住址、血型及供血數量等資料。
第31條

  保險對象裝配義肢,以收載於全民健康保險醫療費用支付標準之義肢品項為原則;其自願裝配之義肢,超出本保險給付之費用部分,由保險對象自行負擔。
  保險對象義肢裝配之種類、給付範圍、次數、申請程序及給付限制,如附件二。
第32條

  保險對象住院,以保險病房為準;其暫住之病房等級低於保險病房時,不得要求補償差額;暫住之病房等級高於保險病房時,亦不得要求補助差額。
  特約醫院應優先提供保險病房,若限於保險病房使用情形,無法提供保險病房時,應經保險對象同意,始得安排入住非保險病房,並應事先告知其應自付之病房費用差額;其後保險病房有空床時,特約醫院並應依保險對象之請求,將其轉入保險病房,不得拒絕。保險對象不同意自付病房費用差額者,特約醫院應為其辦理轉院或另行排定及通知其入住保險病房。
第33條

  本保險病房費用,自保險對象住院之日起算,出院之日不算。
第34條

  本保險給付之藥品,以記載於全民健康保險藥價基準及保險人依其規定核准新增之品項為限。

第35條

  本保險處方用藥,每次以不超過三日份用量為原則,外用藥一次得給予五日份用量;偏遠地區,得視病情需要,給予最高七日份用量;對於慢性病人,按病情需要,一次得給予三十日以內之用藥量。

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第四章  居 家 照 護


第36條

  保險醫事服務機構之醫師、護理人員得提供下列居家照護服務項目:
  一、訪視及診察。
  二、治療材料之給與。
  三、一般治療處置。
  四、呼吸、消化與泌尿系統各式導管及造口之護理。
  五、代採檢體送檢。
  六、有關病人護理指導及服務事宜。
  依本保險支付之照護費用,保險醫事服務機構不得重覆向保險對象收取。
第37條

  提供居家照護服務之機構,以經衛生主管機關核准設有居家護理服務業務項目之醫療或護理機構為限。
第38條

  提供居家照護服務所需之交通費,非屬本保險給付範圍。

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第五章  藥 事 服 務


第39條

  保險對象得持保險特約醫院、診所開立之處方箋或慢性病連續處方箋,前往藥局調劑藥品。
  前項處方箋以交付調劑一般藥品處方箋及管制藥品管理條例所規定之第一級至第三級管制藥品專用處方箋併用時,應分別開立,並同時持二種處方箋至同一藥局調劑。
第40條

  保險對象至保險特約藥局調劑藥品,應繳驗下列文件:
  一、保險憑證。
  二、保險特約醫院、診所醫師開立之處方箋或慢性病連續處方箋。
第41條

  本保險處方箋有效期間為三日,慢性病連續處方箋有效期間為三個月,自處方開立之日起算;逾期保險醫事服務機構不得調劑,亦不得申報此項藥事服務費及藥費。
  慢性病連續處方箋之總調劑日份至多為九十二日;同一處方箋,得分次調劑;每次調劑之用藥量,依第三十五條之規定。
第42條

  調劑處方之流程,應包含下列步驟:
  一、處方確認:包括病人姓名、性別、年齡、保險資格、處方醫師之姓名、住址、電話、醫師證書與執業執照號碼及開立處方日期等事項。
  二、處方查核:包括疾病名稱、藥品名稱、用法、用量、天數、劑型、劑量及配伍禁忌等事項。
  三、藥品調配:包括書寫藥袋及標籤,並依處方內容調配。
  四、核對藥品及交付藥劑:包括核對藥品、用法、用量、給藥途徑及使用指示等事項,並交付藥劑予保險對象。
  五、用藥指導:指導保險對象服用方法、儲存方法、藥品之副作用及應行注意事項。
  處方調劑完成後,應於處方箋簽註調劑日期及簽名,並依規定保存。
第43條

  保險對象持慢性病連續處方箋調劑者,須俟上次給藥期間屆滿前七日內,始得憑原處方箋再次調劑。
  前項保險對象如預定出國超過一個月,得於領藥時出具機票等證明文件,先行領取下個月之用藥量。但當次之全部給藥量以二個月為限。
第44條

  藥品之處方,醫師如未註明不可替代,藥師(藥劑生)得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分、同劑型、同劑量其他廠牌藥品替代。
第45條

  為保障保險對象用藥安全,藥劑之容器或包裝上應載明保險對象姓名、性別、藥品名稱、數量、天數、劑量、服用方法、藥局地點、名稱、調劑者姓名及調劑年、月、日等資料。

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第六章  附 則


第46條

  保險人應評估保險對象醫療服務利用情形,對於就醫頻繁或利用率異常者,得依其病情由特定醫事服務機構給予適當之治療。
第47條

  本辦法所定書表格式,由保險人定之。
第48條

  本辦法自發布日施行。


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【編註】
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